东莞市社会保障卡申请登记表样表

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样版



























东莞市社会保障卡申请登记表

所属镇街:登记表编码:条形码: 组织编号:组织名称:

申请人基本资料

姓名 证件类型 证件号码 性别 出生日期 民族

路人甲

A.身份证B.护照C.其他

资料更正栏

XXXXXXXXXXXXXXXXXX X XXXXXX



X

民族有错可在此处做更改

以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)

籍贯 (根据自己实际情况来填写，填写原籍）

身份证有效期至

年月日

身份证签发机关 （按身份证上的签发机关填写） 户籍所在地 文化程度 婚姻状况 工作状况 职业 所属行业 联系电话 办公地址

此处请按身份证或户口本封面页的住址填写

□1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他

□1.就业□2.退休□3.离休□4.失业□5.无业□6.退职□7.从未就业□8.其他

□1.公务员□2.事业单位□3.军人警察□4.企业员工□5.私营业主□6.学生□7.自由职□8.其他

□1.农林牧渔□2.邮电通讯□3.房地产□4.科教文卫□5.工业□6.银行□7.证券□8.保手机必填□9.商业□10.机关团体□11.其他

此处电话如实填

住宅:办公:手机:

（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）



邮编：


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住宅地址 邮寄地址

此处请写现居住地地址

□1.住宅地址□2.单位地址

电子邮箱

邮编：

有

获取个人社保信

□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333电话及短信

息的方式

监护人、其他代理人信息

监护人(代理人)

姓名



子女的家长姓名

证件类型



□A.身份证□

联系电话



家长手机号

证件号码

注意：此处是写监护人





此处粘贴身份证或户口本复印件，但需注意：

1、15岁06月以下小孩需粘贴户口本复印件（在复印件背面的上方涂上水后粘贴在此处，户口复印件超出框体轻轻折叠即可）

(身份证正面复印件粘贴处，不得超出框体)

注意：此处的证件一定要是此表本人的证件，例如：小孩（15月06个月以下）就直接贴小孩的户口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身份证复印件。（正、反面）

身份证预留时间从交表当天算起，三个月内不可过期。

(身份证背面复印件粘

本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。

本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡银行的有关个人业务规定。

申领人签名:

制表单位：东莞市社会保障局 咨询电话：12333制表日期: 申领人签名处由申领人（本人）签名确认，小孩、不

公章

（骑公章复印表上表格

经审核，以

年月日

识字的老人等可由他人代签其名，但不是签代签人的 姓名。

“路人乙”帮申请人“路人甲”代签名，需签“路 例：

人甲”的名字，而不是签“路人乙”的名字。





填表日期：填写填表当天日



（几时填的表就写几时的日

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