西安交通大学第二附属医院药物临床试验机构

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西安交通大学第二附属医院



西安交通大学第二附属医院药物临床试验机构

人类遗传资源国际合作承诺书递交信

西安交通大学第二附属医院药物临床试验机构办公室：

现有临床试验项目XXX拟在/正在本院开展，按照方案要求，全血、血清及组织切片等样本将寄送至XXX中心实验室进行XXX检测（红色字体部分请根据该方案具体情况修改，说明此次申请人遗办批件的原因即可，如原已申报过的需写明申报情况及已获得的《人遗办审批决定书》国科遗办审字XXX号等），试验结束后剩余样本处理：XXX，不做他用。其他常规检查均在本中心实验室进行，样本检测完立即销毁，不做他用。按照相关法规要求，现由我院作为参加单位，申办方向中国人类遗传资源管理办公室递交承诺书（红色字体部分请按实际情况填写）申请材料，现呈上有关文件，请予以审批。

主要研究者：

年 月 日 文件包括：

（1）医院法定代表人签字版承诺书2份； （2）主要研究者已签署的承诺书1份； （3）本中心人类遗传资源材料明细表 （4）签章申请书

（5）申办方提交给科技部的申请书（正反面打印版）； （6）人类遗传资源管理办公室审批决定书。

回 执



我中心药物临床试验机构办公室已收到上述材料。

西安交通大学第二附属医院药物临床研究机构办公室 接收人： 日期：

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