重点人群管理内容及管理要求

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重点人群管理内容及管理要求



根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）对各类人群

进行随访及体检等健康管理，各类人群服务内容如下：

1、 高血压患者：每年至少四次的随访，血压不稳定时可增加随访次数，随访的内容包括（生活方式和健康状况评估；体格检查；健康

指导），当随访血压两次不达标时一定要建议转诊到上级医疗机构就

诊；每年对患者进行一次全面的体检，检查的内容包括（体温、脉搏、

呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，辅助检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断）。

2、 Ⅱ型糖尿病患者：每年至少四次的随访，随访时要检查足背动脉搏动，随访的内容包括（生活方式和健康状况评估；体格检查；健

康指导）；每年对患者进行一次全面的体格检查，检查的内容包括（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺

部、腹部等常规体格检查，辅助检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断）。

3、重性精神疾病患者：每年至少四次的随访，病情不稳定时可增加随访次数，随访的内容包括（体格检查；健康指导）；每年对患者进行一次全面的体格检查，检查的内容包括（血压、体重、空腹血糖检查及其它辅助检查等）。对在管的患者要录入数据分析系统。

4、老年人：每年对患者进行一次全面的健康管理，服务内容包括：（1）生活方式和健康状况评估；（2）体格检查：体温、脉搏、呼吸、血

压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，辅助检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；（3）辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖和心电图检测；健康指导）。






四类重点人群的管理台帐、纸质档案、系统均要一致，台帐是重点人群管理的痕迹缩影，是每月公卫信息月报表的统计来源，各单位要加快纸质档案的建立，要与上报报表一致。

体检正常值

1、体温：36-37℃ 呼吸：16-20次／分

脉率:60-100次／分

收缩压大于140 mmHg、舒张压大于90mmHg诊断为高血压。 2 视力表 ： 0.1、0.2、0.3、0.4、0.5、0.6、0.8、1.0、

1.2、1.5.

3、双足背动脉搏动： 正常触及双侧对称，糖尿病患者有并

发症者触摸不到，糖尿病的病人要明确血糖值。 4、体质指数＝体重÷身高÷身高，取二位整数。 5、确诊为慢性病的病人要明确得病时间。

6、65岁以上老人要填写老年人认识功能及老年人情感状态。 7、彩条颜色：1为红色高血压，2为黄色糖尿病

5为粉色精神病，12 为黄色儿童（0-6岁） 16为粉色老年人（65岁以上老人） 8、 腰围尺寸对应表：

尺寸 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

厘米 （CM）

64 67 70 74 76 80 84 86 90

尺寸 2.8 2.9 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.6 3.7

厘米 （CM）



94 98 100 104 106 111 115 121 124

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