急性胰腺炎

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急性胰腺炎 住院号：404631 入院记录：

主诉：上腹痛14小时。

现病史：患者于14小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，以左上腹为著，为阵发性绞痛，疼痛向腰背部放射，恶心、呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，伴腹胀，无发热、畏寒、寒战，无胸闷、憋气，无呕血、黑便，无心慌、头晕，无烧心、反酸，在家输液治疗，腹痛不缓解，为求系统诊治来我院急诊科就诊，急查血常规：WBC 7.4×109/L RBC 3.62×1012/L HGB 133g/L PLT 178×109/L。腹部彩超：胰腺体积增大，回声欠均伴胰周少量积液，考虑胰腺炎可能。急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来未进食，睡眠差，未排便、排气，小便未见明显异常，体重无明显减轻。

既往史：既往1个半月前因“腹痛”在当地医院行“阑尾切除术”。无高血压病史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核病史，无肝炎、结核病密切接触史，预防接种史随当地，无外伤史。无输血及药物过敏史。

个人史：出生原籍，无长期外地居住史。无毒物接触史，无烟酒嗜好。家庭关系和睦。 月经婚育史：月经15，2-4天/28-30天，2009-09-10，规律，量中等，色鲜红，无痛经史。未婚。

家族史：父母健在，否认家族中有传染病、肿瘤病史及遗传病病史。 体 格 检 查

T 37.3 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 125/74 mmHg

青年女性，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿及紫癜，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结均未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力良好，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无分泌物，通气良好。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽，语颤无增强，叩清音，左肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，右下腹可见一长约3cm愈合手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌略紧，全腹压痛，略有反跳痛，左上腹压痛明显，肝脾肋下未触及，Murphy阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音2-3次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，脊柱正常生理弯曲，双下肢无水肿及静脉曲张，腹壁反射、二头肌、三头肌、跟腱、膝腱反射正常存在，Babinskin征阴性，脑膜刺激征阴性。 辅 助 检 查

时间 2009-09-26 2009-09-26

项目 血常规 腹部彩超

结果

WBC 7.4×109/L RBC 3.62×1012/L HGB 133g/L PLT 178×109/L。

医院 滨医附院

胰腺体积增大，回声欠均伴胰周少量积液，

滨医附院

考虑胰腺炎可能。



初步诊断: 1.急性胰腺炎 2.阑尾切除术后 首程：

病例特点：

1.青年女性，1个半月前因“腹痛”在当地医院行“阑尾切除术”。


2.上腹痛14小时。患者于14小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，以左上腹为著，为阵发性绞痛，疼痛向腰背部放射，恶心、呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，伴腹胀，无发热、畏寒、寒战，无胸闷、憋气，无呕血、黑便，无心慌、头晕，无烧心、反酸，在家输液治疗，腹痛不缓解，为求系统诊治来我院急诊科就诊，急查血常规：WBC 7.4×109/L RBC 3.62×1012/L HGB 133g/L PLT 178×109/L。腹部彩超：胰腺体积增大，回声欠均伴胰周少量积液，考虑胰腺炎可能。急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来未进食，睡眠差，未排便、排气，小便未见明显异常，体重无明显减轻。

3.查体：T 37.3℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 125.0/74.0mmHg 青年女性，营养中等，发育正常，神志清，痛苦貌，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染（灯光下），无水肿及紫癜，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结均未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正。巩膜无黄染（灯光下），瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力良好，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无分泌物，通气良好。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽，语颤无增强，叩清音，左肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，右下腹可见一长约3cm愈合手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌略紧，全腹压痛，略有反跳痛，左上腹压痛明显，肝脾肋下未触及，Murphy阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音2-3次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，脊柱正常生理弯曲，双下肢无水肿及静脉曲张，腹壁反射、二头肌、三头肌、跟腱、膝腱反射存在，Babinskin征阴性，脑膜刺激征阴性。

4.辅助检查：血常规：WBC 7.4×109/L RBC 3.62×1012/L HGB 133g/L PLT 178×109/L。腹部彩超：胰腺体积增大，回声欠均伴胰周少量积液，考虑胰腺炎可能。（2009-09-26 本院）

血淀粉酶：76.7U/L。 初步诊断：1.急性胰腺炎 2.阑尾切除术后

诊断依据：1、上腹痛14小时。

2、查体：T 37.3℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 125.0/74.0mmHg 痛苦貌。腹平坦，右下腹可见一长约3cm愈合手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌略紧，全腹压痛，略有反跳痛，左上腹压痛明显，肝脾肋下未触及，Murphy阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音2-3次/分。双下肢无水肿。

3、血常规：WBC 7.4×109/L RBC 3.62×1012/L HGB 133g/L PLT 178×109/L。腹部彩超：胰腺体积增大，回声欠均伴胰周少量积液，考虑胰腺炎可能。

4、1个半月前因“腹痛”在当地医院行“阑尾切除术”。血淀粉酶：76.7U/L。 鉴别诊断：

1.消化性溃疡：多有周期性、节律性上腹痛病史，可有腹胀、呕血、黑便等情况，胃镜检查可进一步明确诊断。

2.急性肠梗阻：多有腹部胀痛，恶心、呕吐，肛门停止排便、排气等临床表现，腹部X线检查可见液-气平面。

诊疗计划：1.禁饮食，消化内科护理常规。

2.给予抗感染、抑酸、抑制酶液分泌，补液及营养支持治疗。 3.完善相关辅助检查。

一般护理记录：患者因上腹痛14小时，门诊以“急性胰腺炎”，于00：04平车入我科。既往有“阑尾切除术”，查体：T 37.3℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 125.0/74.0mmHg 。青年女

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