南昌生育保险待遇审核表

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南昌市生育保险待遇审核表

※生育服务证号码： ※结婚证编号： ※出生证编号： 发证机构： 发证机构： 发证机构：

基 本 情 况 职工个人编号

※姓 名 ※身 份 证 号 码

女 方 情 况

6775282



初婚□再婚□初育□再育□

年 月 日



已参加□ 未参加□

※异地就医医院名称

男 方 情 况



初婚□再婚□初育□再育□

年 月 日



已参加□ 未参加□ 异地就医医院级别 □三级 □二级 □一级

※开户行：建行青山湖支行

单 位 编 号

※单 位 名 称 ※婚姻及生育情况

结 婚 时 间 家 庭 地 址

※联 系 电 话 ※参加医疗保险情况

异地就医原因

1、常驻外地

工作 ※单位对公账户

2、家住外地



※开户名：江西师范大学

36001050400050004438

※□女方□男方单位审核意见： ※□经审核该夫妻属于计划内生育

※□属于初育 □属于再育

经办人签名： ※单位盖章：

年 月 日

男职工未充分就业配偶生育保险待遇信息核定

※女方户口所在地社会保险管理局审核意见：

女方在发生生育待遇当月往前推算12个月，在此期间是否参加过职工养老、医疗保险？ □是 □否

经办人签名：

※单位盖章： 年 月 日

1、生育职工填完表格并加盖单位公章于分娩后与报销材料同时递交（※号为必填项） 2、报销所需材料：

①住院发票、出院记录、费用总清单、出院证明书等原件

②产检门诊发票及对应的检查结果原件（限额560元）。（男职工未充分就业配偶报销另需提供男方身份证、双方户口本、结婚证）

3、申请期限：职工产后半年之内

4、受理时间：周一至周五上午9:00-12：00、下午13:30-17:00，不包含节假日 5、受理地点：南昌市人力资源和社会保障公共服务中心 2楼经办大厅 6、咨询电话：86623681

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