深圳台兴男科 医 院临 床 输 血 申 请 单

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深圳台兴男科 医 院临 床 输 血 申 请 单



下表请医生逐项填写： 采血者姓名： 采血时间： 年 月 日 时 分

受血者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 标本号： ABO血型： Rh血型 科室： 床号： 临床诊断：

既往输血史 □有 □无 输血反应史 □有 □无 妊娠史 孕 产

申请血液品种及数量：

□红细胞悬液 单位

□去白细胞红细胞悬液 单位 □全血 毫升 □血浆 毫升 □血小板 毫升 □冷沉淀 单位 □洗涤红细胞 单位

□Rh阴性血液 毫升（单位） □自体备血 毫升

□ 毫升（单位）

输血性质

□急诊抢救 □治疗备用血 □急诊手术备用血 □择期手术备用血

输血前检查

Hb g/L HCT

PLT 10E9/L

□已送血常规标本，结果未回 □已留取检查标本，未送检 HBsAg Anti-HCV Anti-H/V 1/2 梅毒

□已送检查标本，结果未回 □已留取检查标本，未送检

预定输血日期



年 月 日

申请医师签字： □医师□主治医师□副主任或主任医师 上级医师审核签字： 科主任签字： 申请时间： 年 月 日 时 分



以下内容由输血科工作人员填写：

受血者ABO血型： Rh血型 检查者： 抗体筛查： 检查者：

交 叉 配 血 记 录

血袋编号



ABO血型 Rh血型 血液品种







血液数量 主侧 次侧 配血时间 配血者 审核者













备注：1. 请将临床输血申请单填写完整；

2. 一天备血量少于800ml的，由中级以上职称医师申请、上级医师核准签字。

3. 一天备血量在800ml～1600 ml的，由中级以上职称医师申请、上级医师审核、科主任签字。 4. 一天备血量大于1600m的，由中级以上职称医师申请、科主任审核签字、报医务部门批准。 5. 急诊抢救用血可由初级以上职称医师申请、之后补办手续。

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