心理健康调查问卷

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学困生调查问卷

（2009年9月11日制） 年级： 班级： 姓名： 一、学习意识、行为认知题（30）。

根据你自己的实际情况，在每个问题后的括号内选答：“是”、“否”或“答不上”。 1、你经常埋怨自己学习较差的原因吗？---------------------------------------------（ ） 2、你是否愿意与老师交流？----------------------------------------（ ） 3、你是否喜欢读书？----------------------------------------------（ ） 4、你上课时经常走神吗？------------------------------------------（ ） 5、你是否主动做作业？--------------------------------------------（ ） 6、学习上有困难时，你是否寻求帮助？------------------------------( ) 7、你平时是否看课外书？-------------------------------------------( ) 8、你平时是否有节制的看电视节目？---------------------------------( ) 9、你是否愿意做老师布置的作业？-----------------------------------( )

10、你是否要等老师布置预习要求才去预习？--------------------------------------（ ） 11、你是否着重预习薄弱的学科，其它学科则一般预习？-----------------------（ ） 12、你觉得预习是一件困难的事吗？--------------------------------------------------（ ） 13、你能通过预习便学习的效果有提高吗？-----------------------------------------（ ） 14、你能在上课一开始就很快地集中注意力听讲吗？-----------------------------（ ） 15、你上课能不讲废话、不开小差、不受别人和外界的影响吗？--------------（ ） 16、你在同学回答问题时能在脑子里积极思考问题答案吗？--------------------（ ） 17、你能主动举手回答老师的提问和参加讨论吗？--------------------------------（ ） 18、你对不明白的地方，能在上课提出来或下课问老师吗？--------------------（ ） 19、你能根据讲课的要点主动记笔记而不仅仅照黑板上的记吗？--------------（ ） 20、你对老师的讲课经常有评价和看法吗？-----------------------------------------（ ） 21、你在课后能先复习课上学的内容，然后再做作业吗？-----------------------（ ） 22、你复习时只是把课文重看一遍吗？-----------------------------------------------（ ） 23、你能及时整理笔记并把笔记和书本内容结合起来思考吗？------------------（ ） 24、经过复习后，你对所学的内容是否弄清了疑问或加深了理解？------------（ ） 25、做完作业你对前些日子学的内容能否重新温习？------------------------------（ ） 26、一单元学完后，你能否自学地进行一次系统复习和小结？------------------（ ） 27、你有抄袭同学作业的习惯吗？------------------------------------------------------（ ） 28、你做作业要父母督促吗？------------------------------------------------------------（ ） 29、作业本发下来你能认真找出错误的原因，并自觉订正吗？------------------（ ） 30、你的作业整洁，并符合规范格式吗？---------------------------------------------（ ） 30题的记分和评价方法

1、答“是”得2分，答“否”得0分的题：

一、3、4、5、7、8、9、10.二、1—10.三、1、3、4、5、6、8、9、10. 四、3、4、6、9、10.

2、其余的题答“是”得0分，答“否”得2分。 3、凡答“答不上”的都得1分。

4、。评价：将四种自测题各自的得分相加，然后根据各自的总分对该项学习环节作出评价： 3分以下——很差，4～7分——较差，8～12—— 一般， 13～16——较好，17以上——很好。






二、心理认知测试题30。 测评方法：

√得2分，△得1分，×得0分。 评价参考：

1)0-8分。心理非常健康，请你放心。

2)9-16分。大致还属于健康的范围，但应有所注意，也可以找老师或同学聊聊。

3)17-30分。你在心理方面有了一些障碍，应采取适当的方法进行调适，或找心理辅导老师帮助你。 4)31-40分。是黄牌警告，有可能患了某些心理疾病，应找专门的心理医生进行检查治疗。 5)41分以上。有较严重的心理障碍，应及时找专门的心理医生治疗。

三、生活行为认知题40。 单项选择题：

1、作为中学生最基本的要求应做到：（ ） A、按时到校 B、认真学习 C、尊敬老师 D、以上三项都是 2、《中学生日常行为规范》有（ ）条。 A、10 B、20 C、30 D、40

3、要求中学生头发干净整齐，不烫发、化妆、佩带首饰是为了教育中学生（ ） A、遵规守纪、勤奋学习 B、真诚友爱、礼貌待人 C、热爱集体、爱护公物 D、生活简朴、讲究卫生

4、要求中学生不进营业性舞厅、酒吧等不适宜中学生活动的场所是为了教育中学生（ ） A、团结同学 B、诚实谦虚 C、自尊自爱 D、孝敬父母

5、不在黑板、墙壁、课桌上涂抹、乱刻画的要求符合《中学生守则》中第（ ）条中的规定。 A、七 B、八 C、九 D、十

6、郑丹放学回到家里，首先的正确行为是：（ ） A、吃水果 B、看书 C、向父母打招呼 D、做家务

7、张杨杨放学扫地时，发现地上有50元钱，于是他的正确做法是：（ ） A、没别人看到自己装起来 B、和其他值日生买东西吃掉 C、交到政教处以便找到失主 D、交给班长

8、中学生胡某在大街上看见他以前的数学老师，他应该：（ ） A、装着没看见 B、主动上前行礼、问好 C、不打招呼，因为数学老师现在不带他的课了 9、作为一名中学生，应该：（ ）

A、听到老师的表扬就高兴，受到批评就抱怨 B、要求老师的体谅，包括一错再错的事情 C、不管遇到什么问题都不必与老师沟通，一律由自己解决 D、积极协助，配合老师的工作 10、当我们在踢球时，无意间打碎了别人家的玻璃。我们应该：（ ） A、赶快离开 B、说是别人干的

C、从其他人家下一块玻璃装上 D、主动承认错误并赔偿 11、下列属于文明礼貌言行的是：（ ）

A、老师上课，我旁若无人睡觉 B、见到老师像没看见一样

C、看到生理有缺陷的人，总是偷偷地笑D、和同学交谈时，不随意打断对方的话 12、遇到火警应拔打：（ ） A、110 B、119 C、120 D、122

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