中医问诊单

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中医问诊单

1、请详细填写下列条目——

性别： 年龄： 职业： 婚否： 身高： cm 体重： kg 肤色 籍贯： 现住址： 联系电话： 现在主要症状：

主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）： 发病经过：

西医病名：

发病季节：

发病原因：

是否长期用过激素： 是否大量用过消炎药： 是否做过内脏手术： 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：

眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）：

舌象：舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红）： 舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：

舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）： 脉象：（按病历本直接写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。） 左：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）： 右：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）： 请选择下列身体部位所出现的症状：

【提示：凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。疼痛性质包括：（胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等）】 出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）： 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：

目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）： 口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：

呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：

鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 咽（干，痛，痒，吞咽困难）： 胸（满，闷，胀，痛，热，凉）： 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）： 胁（胀，痛，热，凉，左，右）：

腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，


有无肠鸣音）：

外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）： 心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ： 心下（满，堵，胀，烧）：

胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：

头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）： 项（僵，痛，酸，重，胀）：

肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）： 臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：

手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）： 背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）： 腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：

腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）： 膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）： 足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）： 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）： 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 3、请选择与下列项目对应的身体状况——

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）： 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：

睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：

大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：

小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？）： 房事：（有无 多少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎）

皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？）：

月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？）：

白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭）： 胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）： 4、请回答身体有如下哪些症状

发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。

七情何者为重（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸） 过去曾服过的药物及疗效。 体温 呼吸 心率 血压

现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁）：

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