护理个案

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护理个案护理表



科室：妇儿科 个案发生时间：2016 年2月25日

一、病例介绍（病史及体查阳性体征） 1、 病史：黄xx,女，29岁，因“发现子宫肿物10年余，增大增多一年余”入

院，诊断为子宫肌瘤。于2016年2月29日在全麻下行开腹子宫肌瘤剔除术。

术后第二天，诉低热、乏力，站立后头晕，无腹痛，恶心等其他不适。查体： T：37.9℃，余生命体征正常，术后最高体温为38.5℃，复查术后感染组合

∧

患者12年前因“尿毒症”行“右 示CRP109mg/L,WBC20.81×109/L,Hb51g/L。

侧肾移植术”。

、 入院查体：T：36.8℃ P：95次/分 R：20次/分 BP：107/79mmHg 2

3、 专科检查：无性生活，未做妇科检查。肛查：子宫增大如孕3月余，形态不

规则，表面凹凸不平，质硬，无压痛，活动性好。 4 、 辅助检查：2015年11月30日 B超：多发性子宫肌瘤。子宫肌层回声不均， 不满大小不均回声区。

、 治疗：患者肾移植术后，长期使用抗排斥药物（FK506、骁悉、强的松、百5

令胶囊）；开腹子宫肌瘤剔除术后，予静滴舒普深抗感染治疗，输注同型洗涤 红细胞纠正贫血。

二．主要护理问题（护理诊断及相关因素） 1 、体温过高 与手术创伤及感染有关 2 、营养失调：低于机体需要量 与术中失血有关 、活动无耐力 与贫血引起头晕、乏力有关 3 三. 护理措施（针对两个主要护理问题提出相应护理措施）

1、体温过高的护理

（1） 病情观察：观察生命体征，定时监测体温并记录

（2） 促进患者舒适 ①卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗。维

持室温在20-24℃、湿度55%-65%，并经常通风换气，位患者提供舒适

安静的休息环境。②口腔护理，协助患者在晨起、餐后、睡前漱口， 保持口腔清洁。③皮肤护理，退热期，患者大量出汗，及时擦干汗液，

更换衣服及被单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥。



（3） 补充营养及水分 鼓励病人进食高热量、高维生素、营养丰富的流质

或半流质饮食，如瘦肉粥等。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，

以补充机体的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励患者多饮水，以每日至

少2000ml，防止脱水并促进毒素和代谢产物的排出。

（4） 降温 ①先予物理降温，冰敷前额及大血管经过的部位，如颈部、腋




如动物肉类、蛋黄、海带、黑木耳等。

（2）口服铁剂的应用及指导 遵医嘱正确使用铁剂，指导患者正确口服铁剂菲普

利①指导患者使用吸管，避免牙染黑②避免铁剂与牛奶、茶、咖啡同服③为预防或减轻胃肠道反应，指导病人饭后或餐中服用④向病人解释服铁剂期间，粪便会变成黑色，此为铁与肠内硫化氢作用而生成黑色的硫化铁所致，以消除病人的顾虑。

（3）输血的护理 遵医嘱输注洗涤红细胞，以减轻贫血的症状。输注前必须认真做好三查八对工作，输血时应注意控制输血速度，并严密观察患者有无输血反应。

3、活动无耐力的护理

（1）休息与活动 指导病人多卧床休息，减少活动，减少机体的耗养量，避免过度疲劳。

（2）健康宣教 做好防跌倒评分，并嘱患者做到3个30s,醒后30s再坐起，坐30s后再下床，站立30s后再行走，防止跌倒。下床、行厕时动作宜慢。 四、个案总结

对于在妇科一区的病人来说，该患者的住院时间算是比较长的了，因为手术后该患者反反复复地发热，又有贫血，前后输了几次红细胞，这可能与她的抵抗力低下有关。其实真的觉得这个患者挺可能的，年级轻轻的，正是风华正茂之时，就患有子宫肌瘤。不仅如此，在12年前，她就因患尿毒症做了肾移植的手术，一直服用抗排斥的药物至今，不管是对家庭还是个人，，也不管是对经济、还是心理，都是很沉重的负担。一开始，我觉得这个女孩挺沉默的，都不爱说话，后来等她病情好转后，我发现她还是挺开朗的，与病魔斗争了这么多年，尤其是在这样的花季里，她能够保持这样的心境，已经实属不易了。希望在以后的人生路上，她依然可以更加地坚强与乐观。在她住院期间，我们能够做的就是多点给予她心理的支持，再多点关心她，耐心地倾听她内心的诉说，尽量满足她的需要，配合医生给予她积极地治疗。经过一段时间的治疗，她的病情慢慢好转起来了。

个案记录者签名： 指导老师签名： 病区总带教签名： 评分：

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