隐适美知情同意书

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隐适美知情同意书



隐适美 lnvisalign



正畸治疗知情赞同书

1、隐适美简介： lnvisalign 隐适美矫治技术，是一款使用一系列透明塑料，可自行摘戴的矫治器，经过迟缓渐渐挪动牙齿以达到矫治错合畸形目的的正畸治疗产品。在进行正畸前惯例检查及诊疗设计后，医生讲将制取一副您牙列的精美硅橡胶印模，并将治疗设计一起发给实验室。实验室将牙列模型三维化并形成初步虚构治疗方案后，医生会频频改正该治疗方案，最后达到最合理的牙齿挪动过程，及最正确的治疗成效。模拟治疗方案确立后，一系列个体化定制的 invisalign 隐适美矫治器将被生产出来并寄至医生处。您需要两周改换至下一副新矫治器，或遵医嘱改换。您的疗程取决于您的错合畸形的严重程度。在一系列矫治器治疗达成后可能使用精美调整矫治器以达到最正确矫治成效。



2、配合：隐适美需要您保证每日戴够 20-22 个小时，仅在进食，刷牙及使用牙线时摘下，

不然治疗成效没法保证，治疗时间也会延伸。隐适美治疗固然是一次把整个治疗的牙套生产出来，可是仍旧需要医生追踪监测治疗进度才能保证治疗成效，请您依据要求准时复诊。



决定用隐适美改正是您对自己和对医生的一个承诺。关于超出 10 个月无故不来复诊的患者，将视作自动停止治疗。因为患者不可以很好地配合或许长久不复诊造成的损失由患者个人肩负。



3、不适：戴用牙套时可能会有轻度的牙龈，唇颊粘膜刺激症状，可能出现临时性口干或 者唾液分泌过多，可能临时性影响发音，此类不适一般会在一至两周内消逝。初戴牙套及 每次改换新的牙套后，牙齿可能出现轻度反响性痛苦或不适，一般连续 1-3 天后即可缓解或消逝；刚开始摘戴牙套也会略微困难些，一般一周此后都会适应。



4、口腔卫生：固然佩带隐适美不影响刷牙，但我们仍旧希望您每日保护好口腔卫生，每 半年按期洗牙，佩带隐适美牙套时建议喝白水，不建议喝各样饮料，特别是碳酸饮料，否 则仍旧会致使牙齿脱矿，变色，龋坏，牙龈炎或牙周炎的发病。

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5、能否拔牙：隐适美和固定矫治器同样是一种治疗手段和工具，不是不拔牙改正的全能



法宝，仍旧有一部分病例不得不进行拔牙矫治。



6、协助手段：因为资料自己以及可自行摘戴使得隐适美拥有必定限制性，某些较难的牙



齿挪动可能独自依赖隐适美难以达成，所以隐适美治疗除了牙套和附件之外，依据需要可



能需要粘贴舌侧扣，部分托槽，牵引钩，及应有栽种钉或使用弹性牵引协助牙齿挪动。



7、调合：治疗过程中咬合改变可能造成临时性不适，正畸治疗过程中或治疗后可能需要



对某些牙齿进行调合。



8、过敏：有极其稀有的戴隐适美牙套发生过敏症状的病例报道。



9、付费日：隐适美治疗有一个精美调整天期（



refinement date ）, 在这天期以前，提交

精美调整要求（ refinement ）是免费的。超出这天期，需要付费。



10、有效期：隐适美治疗有一个有效期（ expiration date



），过了有效期，隐适美企业

将封闭治疗。所以希望您必定依据要求佩带牙套，不要无故延伸每一副的佩带时间。治疗时期发生任何问题请实时和医生或诊所联系。



11、牙套丢掉：治疗过程中假如不慎丢掉一副牙套，治疗可连续进行。假如丢掉两副以上，需要生产新的牙套，需要此外付费（单颌每个牙套 880 元）



12、保持：隐适美正畸治疗达成后还需要佩带保持器起码



2 年，渐渐减少戴用时间，时间

越长越好，有些患者需要永远保持。



13、不可以阻挡 TMD的发生。假如患者治疗前就有颞下颌关节症状如关节弹响，痛苦，张口



受限等，或许 X 光片显示关节有损坏，建议去关节科就诊，治疗时期有可能会发生症状加



重的状况，一旦发生，可能需要暂停治疗。

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14、风险：正畸过程中有可能会出现非医生所能控制的不测状况如牙根汲取（特别是短根牙，以前受过外伤的牙齿，接受过牙髓治疗的牙齿或已存在牙根汲取的牙齿），牙髓坏死等，少量患者的牙齿可能因为存在难以发现的根骨粘连而没法挪动，致使没法达成治疗计划。长久重叠摆列的牙齿因为其邻间牙龈组织缺如，排齐后在牙间颈部出现“黑三角”空隙，影响雅观。



15、患者牙齿大小比率不调时，隐适美矫治与固定矫治器同样，为了调整咬合关系，可能



会需要部分牙齿邻面去釉，牙齿做大等技术。



16、医生的设计方案综合考虑了患者的要求、健康、雅观、功能、稳固及自己条件等要素，



可能没法知足您的全部要乞降特别爱好，但我们会尽最大努力为您供给当前医疗水平所能



达到的最好治疗成效。



17、医生的治疗方案需与患者交流知知。患者赞同后，医生对方案进行系统提交。一旦提



交，系统会自动投入生产，将不可以对方案进行改正。若患者因为个人原由想要改正方案，或许中止治疗，将不予退还全部花费。



关于以上内容，我已详尽阅读并完整理解，愿意肩负治疗中可能出现的风险并恪守医嘱，赞同进行正畸治疗。



医生署名：



年 月 日 时

分



患者署名（未成年患者由监护人署名）：



年 月 日 时

分



治疗方案：



治疗花费：

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