亚健康调理病史询问函

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亚健康调理病史询问函



尊敬的某某：

感谢您参加亚健康调理病史询问函。为了让我们能更好地了解您的情况，现请您填写以下病史询问表，以便给您提供更适宜的护理服务。 概况 1. 姓名： 2. 年龄： 3. 性别： 4. 职业：

5. 生活习惯（运动、吸烟、喝酒等）：

家族史

1. 有无家族遗传性疾病：

2. 患者与家人间有无紧密接触：

既往病史

1. 您有没有吃过任何担心性药物：

2. 过去24小时内有无出现以下症状：头痛、腹痛、呕吐、腹泻、不适等： 3. 是否曾接受个人或社会治疗：

体检史

1. 有无上次体检报告： 2. 已发现有无异常：

用药史

1. 已服用过什么药物： 2. 已发现有无副作用：

总而言之，为了尽快了解您的情况，特作此召，恳请您尽快提供相关信息，谢谢！ 此致

敬礼！

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