家庭情况简介【模板】

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表三

家庭情况简介

由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。此部分内

容填写的完整程度，将直接影响审核结果。



□有房产

家庭住房情况

□土坯房 □砖瓦房 □其它_______________ 面积

_______平方米_______间

购/建房时间:_____年 月租金: _____元

□租房 面积：_______平方米

主要农业生产工具 主要交通工具



□拖拉机 □水稻收割机 □插秧机 □其它____________



家庭经济收入来源：（按实际情况选择填写） 固定职业收入：姓名+工作单位+职务+月收入

农业收入：耕种（单位：亩）+农作物名称+每亩年收入



畜牧业收入：家畜品种+数量+年收入



打零工收入：姓名+工种+年工作时长（单位：月）+年收入

家庭支出情况介绍：（按实际情况选择填写）


家庭成员重大疾病情况介绍（仅介绍需供养的亲属，列明病种及花费）：

家庭重大变故情况介绍（时间、事件、花费金额）：

造成家庭经济困难的其它原因：



本人保证以上资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。

代笔人：

患儿家属姓名（需摁手

印）：

注：农村患儿，一名证明人必须为村干部，如村主任、村妇联干部等；城镇患

儿，一名证明人必须为居委会工作人员；父母外出务工，一名证明人必须为常联系的工友。

证明人签名： 身份证：

电话： 地 址： 证明人签名： 身份证：

电话： 地 址： 证明人签名： 身份证：

电话： 地 址： 村委会电话：

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