孕妇建档知情同意书

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孕妇建档知情同意书

尊敬的准妈妈：

您好！

欢迎您在XX医院产科建档，进行整个孕期检查。妊娠对每一位妇女是一个非常复杂、变化极为协调的生理过程，但整个孕期可能发生各种各样的意外情况，需要即将成为母亲的您高度重视，及时就医。

一、孕早期（<12周）

1.可能面临早孕反应：畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，多在停经12周左右消失，但有些孕妇可能出现频繁恶心、剧吐、Wernick综合症、维生素K缺乏症需紧急住院治疗；

2.可能出现腹痛、阴道流血等先兆流畅症状，甚至可能毫无征兆胚胎停止发育，早孕期需及时进行彩超检查排除异位妊娠了解胚胎发育情况；

3.早孕期是个胚胎分化发育的敏感期，可能因自身受精卵染色体异常、外在环境因素影响、潜在有毒有害物质引起胚胎发育异常、畸形、流产不可避免、发生畸形导致神经智力体格发育等后遗症。

早孕期需要进行的检查：血常规、尿液分析、凝血功能、肝功、肾功、血糖、输血前检查、甲状腺功能检查、NT(11-13+6周)、血型、彩超、心电图、抗D滴度检查（Rh阴性者）、必要时TORCH检查。

健康指导： (1)流产的知识

(2)注意营养、避免性生活 (3)继续补充叶酸

(4)避免接触有毒有害物质、放射性及宠物 (5)慎用药物（从孕前三个月开始）

(6)改变吸烟、酗酒、吸毒、等不良生活方式及生活习惯，避免高强度工作及高噪音环境 (7)保持心理健康，解除精神压力，避免孕期及产后心理问题发生 二、孕中期

1.初产妇20周左右出现胎动，经产妇可能胎动感更早，自我检测胎动了解胎儿宫内情况。 2.此期胚胎分化发育出现差异、可能出现胎儿生长受限、发育畸形、死胎。

3.有些孕妇可能出现双下肢水肿，晨起后自然缓解、如果水肿不消退，无法缓解，逐渐加重，需及时就诊；孕期可能出现血压升高、蛋白尿、皮肤瘙痒、血糖异常、胎动异常、阴道流血、流液，腹胀痛不适及随访甲状腺功能异常需及时就医。

4.注意消化道症状，如有厌油、恶心、呕吐、腹泻、烦渴、上腹部不适需及时就医。 孕中期需要进行的检查：唐氏筛查、必要时胎儿染色体非整倍体异常筛查（12-26周）、必要时羊水穿刺（针对预产期时孕妇年龄≥35岁或高危人群）、OGTT检查、血常规、尿液分析、肝功、胆汁酸、胎儿系统彩超（18-24周）、胎儿心脏彩超、抗D滴度检查（Rh阴性者）、胎心监护、心电图及其他检查。

健康指导：

（1）流产、早产的知识和预防 （2）妊娠生理知识。

（3）增加营养，合理膳食，保持大、小便通畅，避免便秘，适宜运动。 （4）中孕期羊水穿刺、胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。

（5）血红蛋白<105g/L,血清铁蛋白<12ug/L，补充元素铁60-100mg/d。 （6）开始补充钙剂，600mg/d。 三、孕晚期

可能出现皮肤瘙痒，胆汁酸升高，肝功受损，发生妊娠期肝内胆汁淤积症，需进行相关及检查治疗； 1.可能出现阴道流血、流液，不排除早产、胎膜早破；若阴道流血类似月经不排除胎盘早剥、前置胎盘，系产科危急重症，对孕妇及胎儿生命危险极大，需及时就医。

2.可能出现胎动减少，甚至消失，需警惕胎儿宫内窘迫、死胎需及时就医，甚至可能因死胎导致凝血功能障碍、DIC等风险。

3.可能出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、腹痛、腹泻、黄疸等消化道症状，不能排除胃肠疾病、急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎，甚至妊娠期急性脂肪肝，需及时就医。


4.随孕周增加心脏负担加重，任何可能增加呼吸循环负担的疾病均可能导致孕妇出现气紧、气促、呼吸困难、咳嗽、咳痰、活动耐量受损、心悸、，不排除心力衰竭、肺部感染，需及时就医。

5.可能出现高血压、蛋白尿、水肿、头晕、头痛、子痫、严重者出现HELLP综合征等急症需及时就医。

6.可能出现阴道分泌物增多，阴道炎症，需警惕绒毛膜羊毛膜炎、胎膜早破、早产、胎儿宫内感染等风险。

7.可能出现血糖升高，控制不理想，孕妇体重过度增长、胎儿巨大、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、新生儿肺及其他系统发育不成熟等相关合并症。

8.可能因孕妇合并乙肝、丙肝、梅毒等其他相关感染性疾病，导致胎儿宫内感染及新生儿感染。 9.可能因孕妇孕期并发症如妊娠期高血压疾病，多胎妊娠、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症等，妊娠合并症如心脏病、肾炎、贫血、抗 磷脂抗体综合征等，孕妇偏食，子宫畸形，宫内感染等原因导致胎儿生长受限；孕期可能出现羊水过多，羊水过少；脐带插入胎盘位置异常；脐带帆状附着，前置血管，脐带先露，脐带脱垂，脐带缠绕，脐带过长或过短，脐带打结，脐带扭转，单脐动脉等异常导致产儿宫内窘迫，死产，新生儿病率增加，新生儿入住儿科几率增加。

10.孕妇的血容量较非妊娠期增加，在32-34周达到高峰，因此孕妇可在孕期因心脏负担加重出现心力衰竭，原有心脏疾病可能在妊娠期间急剧加重。

11..因胎儿生长，孕妇可能出现贫血，需增加含铁、含叶酸饮食，甚至药物治疗。

孕晚期需要进行的检查：血常规、尿液分析、凝血功能、肝功、肾功、胆汁酸、心电图、彩超、胎监。 健康指导：

1.加强胎动监测、注意皮肤瘙痒、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻、腹痛、阴道见红、流血、流液等情况，如出现异常需立即就诊。

2.若出现阴道流液，需太高臀部，平卧入院。 3.避免性生活。

4.保持心理健康、解除精神压力，了解妊娠及围产期生理常识，预防抑郁症。 5.分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛等）。

6.孕妇合并乙肝，新生儿需24小时内接种乙肝高效价免疫球蛋白及乙肝疫苗。 7.妊娠大于41周，住院并引产。

总之，孕期是一个复杂的生理过程，可能受妊娠及各种疾病的影响，加重心脏、肝脏、呼吸系统的负担，导致严重的心力衰竭，肺部感染，肝脏功能受损等。如果出现阴道流血、流液、阴道分泌物增加、胎动减少或消失、上腹部不适、多饮烦渴等任何不适，均需及时就诊。而且孕期每一个阶段均有相应的特异性检查，错过相应的孕周则可能无法进行相关检查，可能导致胎儿某些缺陷无法及时发现，致新生儿出现相应畸形甚至无法存活，且各项检查有其自身的局限性，不能因为做了三维彩超、胎儿心脏彩超、羊水穿刺、胎儿染色体非整倍体异常筛查等相关检查就拒绝其他任何检查，也不能认为孕期做了各种检查，胎儿、新生儿就不会出现任何异常，因为任何一种检查都有它的局限。分娩也是一个动态变化的极其复杂的生理过程，可能对孕妇产生持久而强烈的生理及心理应激，孕妇应充分了解正常分娩生理过程不要因为了解分娩的负面消息，害怕和恐惧分娩过程，怕痛、怕出血、怕发生难产、怕自己不能坚持、怕胎儿性别不理想、怕胎儿畸形、怕有生命危险，致使临产后情绪紧张，常常处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态，常听不进医护人员的解释，不配合相关的分娩动作。现已证实，产妇的这种情绪改变会使机体产生一系列变化，如：心率加快、呼吸急促，肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻、产程延长、孕妇体力消耗过多，同时也促使其神经内分泌发生变化，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿宫内窘迫，因此孕期保持乐观积极的观念，树立自然分娩的信心，积极配合医护人员的指导，顺利度过孕期、围产期，做一个健康新生儿的健康母亲。

我理解根据我个人的病情，我可能出现以上特殊并发症或风险。 我的医生已经告知我孕期可能发生的并发症和风险，解答了相关其它治疗方法并且解答了患者关于妊娠的相关问题。



患者签名： 签名日期： 年 月 日

医生签名： 签名日期： 年 月 日 (仅为样本)

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