镇江生育保险待遇申领表

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镇江市生育保险待遇申领表

填表日期：

参保人姓名 基本

信息

*必填 生育日期



身份证号码 生育服务证号





结婚日期 出生证编号



申请项目：☐ 参保职工异地生育 ☐ 参保男职工未就业配偶参保情况证明 ☐ 单位生育津贴申领



申请异地生育医疗机构名称(异地

异地

生育医院盖章或生产地医保经办

生育

机构盖章）

申请





以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。





男职工未就业配偶参保情况证明

定点医疗机构等级 镇江市医疗保险经办机构意见 男职工 配偶姓名

当地新型农村合作医疗经办机构意见（盖章）



□ 一级 □ 二级 □ 三级





该人员生育当年新型农村合作医疗保险： 参加 □ 未参加□

配偶 身份证号



该人员生育当年职工基本医疗保险或居民

配偶 户籍地址



该人员生育当年就业情况：

当地社会保险经办机构意见（盖章）

基本医疗保险： 参加 □ 未参加□

当地（村）



居委会意

是 □

见（盖章）





否 □









单位名称单位



（盖章） 社保编号

单位银行开户名 单位

单位开户银行账号 生育

津贴以下由用人单位填写 申领 女职工生育 流产或其他 男职工

（顺产/剖宫产） 计生手术 护理假



备注：





经办人及



联系方式

开户行

以下由医保经办机构填写

核定天数





核定津贴

大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分

医保审核人： 医保经办人：

注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；

2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇； 3.此表涂改无效。

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