入托、入学儿童预防接种情况查验证明

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入托、入学儿童预防接

种情况查验证明

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附件1：

入托、入学儿童预防接种情况查验证明



儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号： 家长姓名 联系电话 住址：

经查验预防接种记录，查验意见如下：

①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（ ）该儿童按照免疫程序尚未完成以下疫苗和剂次的接种，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位完成疫苗补种工作，并在补种完成后再次查验预防接种证和查验证明。

③（ ）该儿童因接种禁忌，未按照免疫程序完成疫苗接种，建议暂不补种疫苗。

表：儿童未完成接种的疫苗和剂次登记表

疫苗名称





剂次数



补种完成情况



备注：

1、对于①全程接种，或③未全程接种但因接种禁忌暂不补种疫苗儿童，填写一联由家

长交学校。

2、对于②未全程接种需补种的儿童，填写两联，一联由家长交学校查验；另一联作为疫苗补种凭证，并在完成补种后交学校再次查验。

查验人： 查验日期： 查验单位（盖章）：

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