(所有)投资者(机构)基本信息表

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投资者(机构)基本信息表

机构名称 机构类型 机构证件编号 机构资质证明 经营范围 注册地址 办公地址 注册资本

姓名

法定代表人 或负责人

证件类型 职务 证件有效期 办公邮编 姓名 证件类型 职务

指定授权经办人 证件有效期

办公邮编 与该机构关

系



性别 证件号码 电子邮箱 联系方式 座机 办公地址 性别 证件号码 电子邮箱 联系方式 座机 办公地址



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机构证件类型 有效期 资质证书编号

控股股东或实际控制人



年龄 移动电话 年龄 移动电话





符合《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第

（一）款所规定的证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商业银行、保险公司、信托公司、财务公司；或在中国证券投资基金业协会登记

是否为下列机构 □是 □否

或者备案的证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人；或者第（三）款所规定的合格境外机构投资者（QFII),人民币合格境外机构投资者（RQFII)

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机构类型指企业、政府机关、事业单位、社会团体、基金会、军队、武警及其他等。

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若是上述机构之一，请填写具体机构类型

净资产

资产规模

金融资产

投资经历

最近三个月月末净资产超过（含）人民

□是 □否

币2000万元

最近三个月月末净资产少于人民币2000

□是 □否

万元但超过（含）人民币1000万元

最近三个月月末金融资产超过（含）人

□是 □否

民币1000万元

是否具备2年以上证券、基金、期货、黄金、外汇

□是 □否

等投资经历

否（ ）, 是（ ）

若有实际控制人，请填写实际控制人（ ） 本机构（ ），其它机构或个人（ ）

若实际受益人是其他机构或个人，请填写实际受益人：（ ） 否（ ）, 是（ ）

若有不良诚信记录，请填写不良诚信记录情况： （ ）

是否存在实际控制关系

交易的实际受益人

是否有不良诚信记录

本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。

机构指定授权经办人签字： 机构盖章：

日期： 年 月 日

募集机构经办人签章： 募集机构复核人签章： 募集机构盖章：

日期： 年 月 日

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