生育服务证登记表【模板】

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生育服务证登记表

证号： 发证日期： 年 月 日

男方基本情况

姓 名 身份证号

初婚□ 再婚□

出生年月





姓 名 身份证号

初婚□ 再婚□

女方基本情况

出生年月





婚姻状况 联系电话 婚姻状况 联系电话

工作单位 户 籍 地 现居住地 结婚登记时 间



工作单位 户 籍 地 现居住地

行政区划(填写到村级): 详址(小区/楼栋/门牌号):



家庭住址

承 诺

我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女（含未收养子女），提供的相关信息和资料真实有效。如有不符，愿承担法律责任。

男方签名： 女方签名： 代办人签名： 代办人联系电话： 代办人身份证号：

年 月 日


村(居)委会初审意见

初审意见：

提示：申请人 向村（居）委会提出申请的填写此栏，通过其它途径提出申请的不填写此栏。



审核意见：

（公章）

经办人：

年 月 日



（公章）

经办人：

年 月 日

受理申请乡镇（街道）计生机构审核意见

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