知情同意书 - 影像在线

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“影像在线”专家远程医学影像咨询

知情同意书

申请人姓名： 性别： 年龄：

医学影像类别 ：CT□ MRI□ X线平片□ DSA□ 其他 “影像在线”是一个具有开放性的互联网第三方医学影像咨询服务平台。“影像在线”汇聚了上百名国内外顶尖医学影像领域带头人，帮助医院和您通过互联网在最短的时间内获得最具有权威性的影像解读咨询意见，使您获得最安全、快捷、专业的医疗信息咨询服务。

为了更好地向您提供优质服务，您应仔细阅读本知情告知书，如您对于本知情告知书有不理解或不清晰的地方，应该及时咨询。您一旦签署本告知书，即代表您对“影像在线”的医学影像咨询服务已有了充分的认知及了解，并且愿意遵守和承担本告知书所述的以下风险：



一、无论您是以何种方式得知“影像在线”的，您是根据自己的真实意愿而委托“影像在线”为您提供医学影像咨询服务的；

二、由于疾病本身的复杂性及患者提供的资料有限性，医学影像咨询意见仍有不能给出明确意见的可能性；

三、“影像在线”所提供的服务是咨询服务，而并非诊疗/诊断/会诊服务，“影像在线”平台出具的咨询意见仅是对影像资料的解读建议。对于您后续的治疗还需取决于您和您家人的意愿以及您的主管就诊医生的意见。您使用“影像在线”服务过程中及您对医学影像咨询意见的使用中所存在的风险将完全由您自己承担；

四、“影像在线”平台所提供的咨询服务不是实时会诊，“影像在线”平台的专家团队将于收到患者完整资料后在一定时间内为您提供咨询报告。如果您对“影像在线”所提供的咨询意见有任何异议的，可及时与“影像在线”取得联系和沟通。在“影像在线”提交资料及等待报告过程中，患者若出现病情加重、意外等不可预知的情况，“影像在线”及专家将不承担任何责任；

五、您需要向“影像在线”提供合法获得的准确、真实、完备的病情信息； 六、您的个人信息将会受到严格保护；

七、您同意按照“影像在线”约定的价格支付咨询费用。



您是否对委托“影像在线”提供咨询服务的相关权利义务及风险已有了充分的认知及了解： 是 否 ；

申请人签名： 签名日期： 年 月 日



上海远为医疗咨询服务有限公司

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