养生馆顾客档案表格

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顾客健康档案表



一、基本信息

姓名： 性别： 年龄： 生日：

职业： 身高： 体重： 确诊时间：

腰围： 腹围 胸围

住址： 联系电话：

目前用药及用量 曾经用药及用量

1 2 3 4 1 2 3 4 □高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓所患□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生疾病 □风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎 □消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列

腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他

身体头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、症状 疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失 明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、 饮食 运 血 血 情况 动压 糖

情况

血栓 危险提示 检测 健康评估 建议指导



生机饮食方案 调理效果评估

先A套餐 后 □一般 □好



通过何种渠道知道本店?

亲友介绍□ 宣传单页□ 其他□

二、目前身体的表现症状：


1、客户自述：

2、家族史： 高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：



3、过敏史： 药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）

4、烟酒史： 抽烟（是，否）；饮酒（是，否）

5、既往病史： 高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：

6、服用药物： 降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；

7、其他：

三、调理需求：





登记人： 顾客签名：



温馨提示：

本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据，请您务必认真逐项填写，确保准确。否则，会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。

我们会妥善保管您的资料，请您放心!

如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。

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