护理文件书写基本规范及管理制度

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护理文件书写基本规范及管理制度



一、护理文件书写包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院首次护理评估单、护理记录单、手术护理记录单。

二、所有护理文件书写均应按《河南省医疗文件书写规范》所规定格式要求，逐项用黑色中性笔书写。

三、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 四、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

五、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，可使用本色笔，用双横线划在错字上，字改在侧面，签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。

六、因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间。

七、危重患者应当根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟。出入量根据医嘱要求记录。

八、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅、修改并签名。签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。

九、护理文件应当在病人出院时归入医疗病历中，交病案室保存。 十、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训。 十一、建立健全护理病历全程质量监控、评价、反馈制度。 （一）护士长至少每周全面检查一次护理人员护理文件书写质


量，及时纠正书写中存在的问题，并有记录。

（二）护理部每月组织一次护理病历书写质量检查，对护理病历书写中存在的问题，及时反馈纠正，并在护士长例会进行通报，达到护理病历书写质量的持续改进。

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