直肠脱垂的手术修复方法

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直肠脱垂的手术修复方法



直肠脱垂的手术修复方法无论以往还是近来，有报道的手术方式很多。有记载的手术方法就超过50种，但大多数已不采用。手术方式主要包括肛门圈缩小术、黏膜切除术、经会阴直肠乙状结肠切除术、联合或不联合直肠固定术的直肠前切除术、单纯直肠固定术以及应用合成网片加固骶前筋膜的术式。在寻求理想的直肠脱垂手术术式过程中，外科医生充满积极性和创造性地找寻治疗脱垂的理想术式，但结果仍不明确。

直肠脱垂的修复手术方式主括两种术式：经腹和经会阴。外科术式的选择取决于患者的并发症情况，外科医生的喜好、经验以及患者的年龄。一般认为经会阴手术围术期并发症和疼痛发生率更小，住院时间更短。但该术式复发率更高，直到现在，人们仍认为这抵消了该术式的优点。然而，有研究数据显示结果也许并不明确，正确的实施经会阴手术，术后远期疗效也许与经腹手术相同。

Ripstein修补术Ripstein修补术得到很多人的推崇，其在游离松动的直肠周围，应用修补网片与骶前筋膜在骶骨岬下缝合。这种术式的复发率为2.3%~5%。

术前应使用聚乙二醇或磷酸钠溶液进行肠道准备。

术中应从两侧松解直肠，向下直至尾骨。直肠松动后，在腹膜返折水平将一个长5cm的矩形补片带围绕直肠前方，距正中线约lcm处，用不吸收缝线将网片两侧缝合在骶前筋膜上。缝合的目的是为了确保网片位于直肠前方，然后将直肠向上拉紧。并发症包括大肠梗阻、补片腐蚀穿入肠道、输尿管损伤或纤维化、小肠梗阻、直肠阴道瘘以及粪便嵌顿等。

术后并发症的发生率为20%,但大多数都很轻微。


网片直肠固定术可以显著改善大便失禁症状（50%),常规不推荐应用直肠脱垂手术用来恢复控便功能；对于伴有大便失禁的患者，特别是直肠脱垂病史超过2年的患者，应术前吿知其失禁症状持续存在的可能性。这种手术最明显的并发症是术后新发便秘或原有便秘症状加重。

Ripstein直肠固定术后患者出现新发便秘；术前伴发便秘的患者，便秘症状可能加重。尽管其中一些患者是由于手术并发症造成的.如补片造成狭窄、修复平面梗阻、直肠侧壁松动分离后功能障碍，但仍发现一部分患者是因为全肠道运动功能障碍，出现慢传输型便秘。故一些人主张术前行传输功能检查以除外此类患者。任何术后排便次数增多或梗阻症状严重的患者均应接受钡灌肠检查，必要时可完善小肠检査。通过影像学检查可以发现狭窄、梗阻、肠粘连、瘘管形成等改变。

任何类型的直肠脱垂修复术后，出现功能性便秘，接受纤维饮食，补充液体，大便软化剂治疗均有效。有时，有必要短期应用疗效温和的缓泻剂，如镁乳、柠檬酸镁，或以聚乙二醇为基础的疗法等。便秘的新疗法包括口服5-羟色胺受体激动剂（如马来酸替加色罗），短期应用能会显著改善便秘症状。

Wells术式Wells手术是选择的网片技术之一，由于直肠前不放置网片，降低了直肠梗阻的发生率。网片固定在直肠后深筋膜，随后用之前所述的方式缝合在骶前筋膜上。尽管这种方法与应用人工合成不可吸收网片的术后复发率相当，并有研究报道其术后排便障碍发生率低，本术式最主要的并发症是术后盆腔脓肿发生率高，需移除海绵。

经会阴直肠乙状结肠切除术和Altemeier技术。经会阴直肠乙状结肠切除术首先是由Mikulicz于1899年提出，并且多年来在欧洲一直都作为主要的治疗方式。该术式得到了英国Miles的拥护，被美国辛辛那提大学的Altemeier推广。出于经腹手术有利于降低复发率，其逐渐受到青睐，经会阴手术则主要用于手术风险极高的患者。然而，随着对此术式的新认识，有研究表明其可以降低术后复发率，一些外科医生认为，对于年轻男性患者，经会阴手术有自主神经损伤导致阳瘘的风险，故对此术式的选择应慎重和全面考虑。

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