日本语能力测试(JLPT)考生健康信息登记表【模板】

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日本语能力测试（JLPT）考生健康信息登记表

（天津外国语大学考点）

姓名： 准考证号： 目前就读学校：

性别：男 女 身份证号： 专业、年级：

您于前14天内到达或途径城市： 是否已接种新冠疫苗：是 否 本人手机：

紧急联系人电话：

个人承诺

1、我已经认真阅读《天津外国语大学考点考生报考与防疫须知》，知悉“天津健康码为‘橙码’或‘红码’的考生，不允许进入校园；来自中高风险地区考生不可入校，中高风险地区所在省市其他低风险地区旅居史的人员需持48小时内核酸阴性证明或出示包含核酸检测阴性信息的健康码‘绿码’”等要求；

2、我在考试日当天及过去14天内无境外及国内中、高风险地区旅居史；

3．我不属于政府要求的强制隔离期、医学观察期、居家或自我隔离期内人员；

4．我在考试日当天及过去14天，没有出现发烧、持续咳嗽、呼吸困难或有流感症状；

5．我没有近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者，没有近距离接触过新冠肺炎疑似或确诊患者；

6．考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，我愿自行放弃考试或服从到指定区域考试。

本人承诺以上资料真实准确，不存在隐瞒行程、隐瞒病情、瞒报健康状况的现象。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。

本人签字：

日 期： 年 月 日

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