2022年三孩生育服务登记表

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三孩生育效劳登记表

姓 名 公民身份号码 女方

现居住地 工作单位 姓 名 公民身份号码 男方

现居住地 工作单位 婚姻状况



户 籍 地





〔三寸〕

联系





户 籍 地



联系



夫妻合影照片



1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚 结婚时间



结婚证号

其中亲生： 个 其他：



子女数量： 个

第—个子女 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

妊娠情况 已生育

出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日

补登记

健康情况： 出生地点：

男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。 我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承当相应法律后果。导致违法生育的，同意按X标准征收社会抚养费。

承诺人〔签名、指纹〕：

女方： 男方： 代办人： 代办人你的证件号及联系方法 年 月 日

以上内容由登记对象填写



1.未孕 2.已孕〔怀孕时间： 年 月〕 3.已生育 新生儿姓名： 性别： 孩次：

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承办 村〔居〕登记



〔单位盖章〕 经手人： ： 年 月 日



乡镇 〔街道〕 意见



〔单位盖章〕 经手人： ： 年 月 日

生育效劳证编号

生 育 服 务 登 记 须 知

1.夫妻拟生育第—、三个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育效劳登记为备案制，非行政许可与行政确认。

2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生育补登记〞一栏填写新生儿的信息。

3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

4.“子女数量〞包含夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他〞是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

5.“第—个子女〞一栏用于三孩生育登记时填写，第—孩生育登记不用填写。 6. 此表在村〔居〕计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登记的方案生育工作人员，应当爱护登记人的隐私。

7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。

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本文来源：https://www.dy1993.cn/k9NG.html