婴幼儿启蒙教育成长档案表

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0-3岁婴幼儿启蒙教育

成长档案表

1、情况资料表







婴幼儿姓名： 出生日期： 年 月 日 性别：

父亲姓名： 联系方式： 职业： 学历：

母亲姓名： 联系方式： 职业： 学历：

家庭住址：

其他联系人： 联系电话：

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2、婴幼儿现状调查



孕期情况

①孕期： 服用药物 被动吸烟 营养状况 ②产期： □早产 □足月 □过产期 ③出生： □自然产□产钳□胎吸□窒息 □剖腹产 ④胎位： □ 头位 □臀位 □横位 ⑤出生体重： 千克

⑥父母生产时年龄：父 岁 母 岁

生长发育

①哺乳： □母乳 □人工 □混合 ②断乳时间：

③体格发育：□个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 ④语言： □个月会笑 □个月会说妈妈 □个月会说话

⑤健康状态：□甚佳 □良好 □普通 □较差 □甚差 ⑥其他病史：□无 □脑炎 □癫痫 □心脏病 □气喘 □过敏症，具体过敏源 □肺结核 □脑外伤史 □小儿麻痹 □抽风史

⑦被动吸烟：□有 □无

⑧父母病史或家族遗传病史

启蒙环境

①家庭简况：□孩子与父母共同生活 □单亲（如离异或丧偶等）家庭

□孩子与老人共同生活 □父母再婚家庭 其他人

②教养方式：父亲： □民主型 □专制型 □溺爱型 □其他

母亲： □民主型 □专制型 □溺爱型 □其他 其他人：□民主型 □专制型 □溺爱型 □其他

③教育态度：父母的教育态度和行为：□基本一致□不太一致□经协商后达到一致□不一致

在家庭中，谁通常是教育的主导者：□父亲 □母亲 □其他人 你认为，你对孩子的教育责任心： □很强 □强 □一般 □不强 你认为，你对早教的了解程度： □很了解 □有一定了解 □不太了解

④家庭氛围：生活空间：□大 □中 □小

孩子在家最喜爱的人 为什么 孩子在家最怕的人 为什么

⑤家庭活动：家长经常和孩子玩吗？ □时常 □很少 □偶尔 □其他

家里经常邀请小朋友吗？ □时常 □很少 □偶尔 □其他 常与家人外出吃饭或游玩？ □时常 □很少 □偶尔 □其他 家里时常请客或有客人来吗？□时常 □很少 □偶尔 □其他

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