育龄妇女卡片

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育龄妇女卡片



单位地址： 加盖单位公章后有效

夫妻基本情况 妻子：________ 丈夫：_________ 育妇编号：________ 项目

民族

身份证号码

婚姻状况

妻子 丈夫 项目

政治 面貌

妻子 丈夫 妻子户籍地址 妻子详细地址 妻子户籍地址 妻子详细地址









职业





工作单位

单位类型

文化程度

结婚日期

人口类型

户口性质

户籍类型 住房类型



育妇照片

一、 子女情况（含非婚生子女） 子女 姓名









孩次

身份证号码

出生日期

性别

子女属性









分娩方式 政策属性 上报日期 退出日期

二、 避孕史情况 避孕状况



开始日期



避孕服务机构



避孕终止原因



避孕终止日期



避孕终止机构

备注

三、 妊娠史情况 妊娠次

孩次



末次月经日期



怀孕政策属性



妊娠终止日期



妊娠终止地点

妊娠结果

备注


四、 生殖保健服务证情况 申请孩次

申请日期



生殖保健服务证号



乡审核人



乡审批日期



注销日期

注销原因

备注

五、 多孩生育证情况 申请孩次

申请日期



生育证号



县审核人



县审批日期



注销日期

注销原因

备注

六、 奖罚情况 奖罚日期



政策兑现情况 打印单位

奖罚原因





奖罚方式



奖罚单位



退出育龄原因 打印日期

凭证号码





奖罚金额



奖罚兑现金额

退出日期 建卡日期

备注

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