生育服务登记表(此表为准)

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(WORD)-生产企业质量管理制度范本760

生育服务登记表

姓 名 公民身份



号码

女方

户 籍 地 现居住



地 工作单



位

联系电

姓 名 公民身份



男方

号码 户 籍 地 现居住地 工作单



位

婚1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚 姻状

结婚时间

况

子女数量： 个

第一个

姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

子女





其中亲生： 个 其他：

结婚证号









话



夫妻合影照片 （二寸）





联系电话



1


(WORD)-生产企业质量管理制度范本760

妊娠情况

1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育 新生儿姓名： 性别： 孩次：

已生育 补登记

出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日

健康情况： 出生地点：

男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。 我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹）：

女方： 男方： 代办人： 代办人身份证号及联系方式 年 月 日

以上内容由登记对象填写



承办 村（居）登记



经手人： 电话： （单位盖章） 年 月 日

经手人： 电话： （单位盖章）

年 月 日



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