3岁至6岁儿童体检表

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附件4

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名： 性别： 出生日期： 编号□□□－□□□□□

月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm)



上 中 下 上 中 下

3岁



上 中 下 上 中 下

4岁



上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 5超重

5岁



上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 5超重

6岁

1正常 2低体重 1正常 2低体重

体格发育评价

3消瘦 4发育迟缓 5超重

视力 听力

体 格 检 查

牙数（颗）/龋齿

数

心肺 腹部 血红蛋白值 其他

3消瘦 4发育迟缓 5超重

3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓

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1通过 2未过

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/

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/

1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L

1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室：

1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L

1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有

g/L

1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室：

g/L

1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室：

两次随访间患病情况

转诊建议

原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室：

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健

1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健

指导

下次随访日期 随访医生签名

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