养生馆顾客档案表格模板

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顾 客 健 康 档 案

一、 基础信息

姓名: 性别: 年纪: 生日: 职业: 身高: 体重: 确诊时间: 腰围: 腹围 胸围

住址: 联络电话: 1

所患疾病

现在用药及用量 曾经用药及用量 2 3 4 1 2 3 4

□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其她

头晕、 失眠多梦、 口苦、 口臭、 眼花、 皮肤瘙痒或刺痛、 手脚麻木、 疲惫、 全身软弱无力、 嗜睡、 精神不好、 视力下降、 视力模糊、 失明、 浮肿、 易感冒、 体重下降、 便秘、 腹泻、 腹痛、 盗汗、 运 血 血

动压 糖 情况

危险提醒

身体

症状 饮食情况

血栓检测 健康评定 提议指导



生机饮食方案 调理效果评定

先A套餐 后 □通常 □好





经过何种渠道知道本店?

亲友介绍□ 宣传单页□ 其她□




二、 现在身体表现症状: 1、 用户自述:







2、 家族史: 高血压（是, 否）; 冠心病（是, 否）; 糖尿病（是, 否）; 脑血管病（是, 否）; 其她:

3、 过敏史: 药品过敏: （是, 否）; 食物过敏（是, 否）

4、 烟酒史: 抽烟（是, 否）; 饮酒（是, 否）

5、 既往病史: 高血压（是, 否）; 冠心病（是, 否）; 糖尿病（是, 否）; 脑血管病（是, 否）其她:

6、 服用药品: 降压药（是, 否）; 心血管病药品（是, 否）; 降糖药（是, 否）; 抗凝药等（是, 否）;

7、 其她:

三、 调理需求:

登记人: 用户署名:

生机饮食方案

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