人民医院新冠肺炎疫情防控患者及陪护承诺书

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人民医院新冠肺炎疫情防控

患 者 承 诺 书

尊敬的患者：您好!

因新冠病毒肺炎疫情防控要求，请您在入住病区时确认、准确如实提供以下信息并郑重承诺:

1、14天内无国家发布的全国疫情中、高风险等疫情重点地区旅居史,或境外归来史。

2、不是在疫情中、高风险地区本次疫情传播链首例病例确诊前14天内到达本地。

3、14天内未接触过疫情中、高风险等疫情重点地区的人或境外归来人。

4、14天内没有与确诊病例、阳性检测者的接触史。 5、根据疫情防控要求，住院期间24小时在院，不得请假。

若恶意隐瞒以上信息,违反以上规定，对疫情防控造成不良影响的，自愿承担相关法律责仼。感谢您的配合！

科室： 床号： 患者姓名：

注:我国《刑法》第三百三十条规定:违反传染病防治法的规定,引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或者拘役;后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑！

修订日期:2022年3月29日




第二人民医院 新冠肺炎疫情防控

陪 人 承 诺 书

尊敬的患者家属:您好！

请您在病区陪护时再次确认,准确如实提供以下信息并郑重承诺：

1、最近无发热、乏力、咳嗽、咽痛、腹痛、腹泻等不适。

2、14天内无国家发布的全国疫情中、高风险等疫情重点地区旅居史,或境外归来史。

3、14天内未接触过疫情中、高风险等疫情重点地区的人员或境外归来人员。 4、14天内没有与确诊病例、阳性检测者的接触史。

5、陪人在病区注意事项：持陪人卡；佩戴口罩；不串病房；不换陪人；禁止探视；24小时在院不得请假；确有离院需求，回家后不接触外返人员，不聚会，不串门，不去超市、广场等人员聚集场所。 陪人姓名： 与患者关系： 身份证号码： 联系电话: 家庭住址： 如更换陪人,承诺内容同上,并填写以下信息:

更换陪人姓名： 与患者关系： 联系电话： 身份证号码： 家庭住址：

注:我国《刑法》第三百三十条规定:违反传染病防治法的规定,引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或者拘役;后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑。

若恶意隐瞒以上信息,违反以上规定，对疫情防控造成不良影响的，自愿承担相关法律责仼。感谢您的配合！

修订日期:2022年3月29日

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