美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南

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美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南

黄疸是新生儿期常见的临床症状，约６０％新生儿可出现不同程度黄疸。大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。美国儿科学会（ＡＡＰ）于１９９４年制定了首个新生儿黄疸干预指南【¨，我国在２０００年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疸干预推荐方案【２】。从理论上讲，胆红素脑病是完全可预防的，从５０年代人们开始认识到该病以来，经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但仍然发生【３】。美国儿科学会在复习大量文献的基础上，以循证医学为依据，对１９９４年指南进行了重新审视和修订，２００４年制定了新的≥３５周新生儿黄疸临床诊疗指南【４，引。该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线，提出了一些新的观点，值得借鉴。１指南的关键部分指南中提出，只要按照推荐意见执行，大部分胆红素脑病是可预防的。强调对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面评估、进行紧密随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。对临床医师提出了以下建议：（１）促进和支持成功的母乳喂养；（２）建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案；（３）生后２４小时内测量新生儿血清总胆红素（ＴＳＢ）水平或经皮胆红素（ＴｃＢ）继续医学教育第２ｌ卷第１８期水平；（４）应该认识到目测黄疸程度易出现误差，作者简介特别是在深肤色新生儿；（５）应该按照生后不同时茎妻？篓薹？名墨鋈间认识胆红素水平；（６）应该意识到早产儿，特师、主任医师。现任南方别是母乳喂养的早产儿，易发生严重高胆红素血芜雾育霎茎元暑军慧霎症，应予以更严密的监测；（７）在出院前，应对任．全军医学科委会儿发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评科委员会主任委员ｔ研估；（８）应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿耋耋昙辈蓁砉茹？病及黄疸知识宣教；（９）依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访；（１０）对有指征患儿，应立即行光疗或换血治疗。２００４年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疸管理流程图，见图ｌ。该流程图中，对ＴＳＢ和ＴｃＢ的监测和对高胆红素血症高危因素的评估贯穿始终，并强调严密随访和适时干预。２胆红素脑病与核黄疸概念的区别核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情况。在Ｉ临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常混为一谈。２００４年指南中为避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定。急性胆红素脑病主要指生后１周内胆红素神经毒性引起的症状，而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性损害。３母乳喂养由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因之一，有些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。本指南对这一说法予以了否定。认为对于健康的足月儿或接近足月儿，应鼓励和促进有效的母乳喂养。在生后前几天内，临床医师应鼓励母亲喂哺孩子至少（８～１２）次／天。母乳喂养不足伴随的热卡摄人不


足和脱水可增加黄疸的严重程度。增加喂哺的频率可减少严重高胆红素血症的发生率。临床医师的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大。指南反对对无脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸的消退毫无益处。４生理性黄疸与病理性黄疸的界定生理性和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键。由于新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响，不仅有个体差异，也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点。传统的生理性黄疸诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素（ＵＣＢ）增加在一定范围内，即ＵＣＢ足月儿≤２０５．２肛ｍｏｌ／Ｌ（１５．０ｍｇ／Ｌ）。国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿≤２２０．６ｕｍｏｌ／Ｌ（１２．９ｍｇ／Ｌ），早产儿≤２５５¨ｍｏｌ／Ｌ（１５．０ｍｇ／Ｌ），沿用北美曾使用的老的标准。近年来，国内外大量的资料显示，割裂患儿出生时间和健康状态，单纯沿用胆红素≤（２０５～２５５）“ｍｏｌ／Ｌ作为新生儿生理性与病理性黄疸的区分标准已不适用。在ＡＡＰ１９９４年指南中已摒弃了这一标准。我国２００１年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出新生儿ＴＳＢ水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。（１）在某些情况下，低于现行生理性黄疸标准，也有形成胆红素脑病的可能，而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。（２）新生儿生后血脑脊液屏障的发育巧●∞言加№｛一ｔⅨ；，ｓ，ｏ２５７＿Ｔ一薹／—ｒ辱ｍ∑，ｇ鼙伸／／／１７１ｊ／／一ｒ誊，，／■厦，／，，罐５／皓Ｏ１２２●∞聃∞７２科驰１∞１２０１驼１４４（ｈ生后时闻图２新生儿胆红素水平分区图和胆红素水平是一个动态发育的过程，胎龄及日龄越小，出生体质量越低，血清胆红索超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。所以，不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体质量而变化的多条动态曲线。国内在对生理性和病理性黄疸的认识方面已与国外同步。本指南依据Ｂｈｕｔａｎｉ对２８４０名胎龄≥３６周、体质量＞２０００ｇ，或胎龄＞３５周、体质量＞２５００ｇ的新生儿依据不同出生时龄胆红素水平所绘制危险分区图，将新生儿胆红素水平分为高危、高中危、低中危、低危４个区，见图２，其中＞９５百分位为高危区，发生严重高胆红素血症和胆红素脑病的风险大大增加。５实验室检查选择为避免不必要的检查浪费，２００４年指南对于新生儿黄疸的实验室检查选择提出了一些推荐意见，见表１。６出院前危险因素的评估和随访大量研究表明，对黄疸危害认识不足，重视不够，缺乏有效的随访措施，是造成严重高胆红素血症甚至胆红素脑病的重要原因。由于人种、地区、环境的不同，新生儿黄疸的高峰期时间也有所不同。欧美国家在２、３天，我国在４～６天。由于医疗水平的提高，新生儿出院时间的提前，导致新生儿黄疸的高峰期往往出现在出院之后。因此，２００４年指南中对出院前黄疸高危因素评估和出院后随访进行了特别的强调和规定。通过出时随访。我国在新生儿黄疸的随访方面，缺乏足够的重视。即使在少数大城市的大医院，也未形成正规有效的新生儿黄疸随访制度，更何况广大农村和落后地区。这是导致我国目前胆红素脑病高发的最重要的因素【６】。建立我国的新生儿黄疸随访制度，普及黄疸有关常识，将是我


们重要的工作。７高胆红素血症的治疗对新生儿高胆红素血症的治疗，指南主张依据患儿胎龄、健康状况、危险因素分为高危、中危、低危３种，并分别绘制了光疗干预和换血治疗的曲线，见图３、４。这相对我国２００１年黄疸干预推荐方案是一个大的进步。我国２００１年方案中也认识到不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体质量而变化的多条动态曲线。但由于我国在新生儿黄疸领域研究的相对落后，特别是在黄疸流行病学资料方面的匮乏，缺乏大面积、多中心的流行病学资料，目前还未绘制我国的干预曲线。尽管强调了在选择干预方案前应充

血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、清１’篓量高胆红素血症的蛋白＜３ｇ／Ｌ等导致胆红素脑病的高危因素，提２，熟悉胆红素脑病与核前干预，但缺乏可操作性。加强我国新生儿黄疸黄芝紫！翌．．，的流行病学研究，绘制适合我国人群特点的干预３了解生理性黄疸与病理性黄疸的界定．曲线，将是我国新生儿工作者的重要任务。与１９９４年指南比较，２００４年新指南中对出现时间越早的高胆红素血症的光疗和换血水平作了‘更加严格的限制，指标有所降低，而对出现晚的高胆红素血症的光疗和换血指标则有所提高。如１９９４年指南中对７２小时ＴＳＢ＞２０．０ｍｇ／Ｌ应予以光疗，ＴＳＢ＞１７．０ｍｇ／Ｌ应考虑光疗，而在新指南中７２小时的光疗指标降到了１８．０ｍｇ／Ｌ，而１２０小时的光疗指标则提高到了２１．０ｍｇ／Ｌ。这一变化主要是基于黄疸高峰出现越早，提示体内溶血速度越快，ＴＳＢ上升的速度也将越快，所以应给予更及时的干预之一认识。８Ｂ／Ａ比值在黄疸干预中的作用研究发现当新生儿处于低出生体质量、低氧血症、低血糖、低血容量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时，清蛋白与胆红素联合力降低，导致体内游离胆红素增多。游离胆红素易通过血脑脊液屏障，与神经细胞联结，发生核黄疸。可通过检测胆红素／清蛋白（Ｂ／Ａ）值评估胆红素脑病的危险因素［７１。比值越低，则胆红素蛋白联结越牢固；比值越高，则胆红素蛋白联结越疏松；游离胆红素水平越高，越易出现胆红素脑病。指南中推荐，对于胎龄≥３８周新生儿，Ｂ／Ａ＞８．０（ｍｇ／ｄｌ：ｇ／Ｌ），要考虑换血。３５～３７周健康新生儿或３８周有高危因素或Ｇ－６ＰＤ等溶血性疾病的患儿，Ｂ／Ａ＞７．２（ｍｇ／ｄｌ：ｇ／Ｌ），要考虑换血。３５～３７周有高危因素或Ｇ－６ＰＤ等溶血性疾病的患儿，Ｂ／Ａ＞６．８（ｍｇ／ｄｌ：ｇ／Ｌ），要考虑换血。我国２００１年推荐方案中尚未将Ｂ／Ａ纳入评估指标，适合我国人群特点的Ｂ／Ａ干预指标，有待进一步研究完善。２００４年ＡＡＰ新指南相较以前的指南，更加详细、合理，可操作性更强，体现出美国人强调ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ和做事按照ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ进行的特点。对于下一步修订我国自己的新生儿黄疸干预指南，不乏可借鉴之处。

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