工序验收记录表

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工 序 验 收 记 录

工程名称 工程部位 施工时间



验收范围：左K1+893～左K1+905段(码头砼步级)基础面或混凝土施工缝处理工序

验 收 范 围 、 内 容 及 自 检 实 测 数 据



验收内容及自检实测数据：

项次 1 2 3 4 5



施工单位 施工班组

泥工班

检查项目 △表面处理 混凝土表面处理 △建基面 垫层铺填 基础面清理

质量标准 无乳皮、成毛面 清洗洁净，无积水，无积渣杂物

预留保护层已挖除，地质符合设计要求 符合设计要求 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实

检验记录

表面无乳皮， 全部凿成

毛面

表面已清洗干净，积水已排除，无积渣杂物 预留保护层已挖除，地质符合设计要求

砂垫层铺填符合设计要求

表面已清理干净，无乱石、杂物



班组初检意见

合 格

施工组签名： 日期：

复 检 意 见



符合设计及规范要求

施工队签名： 日期：



满足设计要求及施工规范规定，同意下道工序施工

质检员签名： 日期：

注：1）终检意见包括完成情况、质量、能否交付下道工序施工等情况。 2）本表一式四份，施工单位三份、监理单位一份。

终 检 意 见

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