生育服务证登记表

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生育服务证登记表

证号： 发证日期： 年 月 日

男方基本情况

姓 名 身份证号 婚姻状况 工作单位 户 籍 地



出生年月



联系电话





姓 名 身份证号 婚姻状况 工作单位 户 籍 地



女方基本情况

出生年月



联系电话





现居住地 省 市 县（区） 乡（街） 现居住地 省 市 县（区） 乡（街） 结婚登记时 间 目前孕育 情况

○未怀孕 ○已怀孕（＿＿周） ○已分娩（补办），则婴儿出生时间： 年 月 日

家庭 住址

村（社区）名称:

详址(小区/楼栋/楼层/门牌号):



承 诺

我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女（含未收养子女），以上提供的相关信息和资料真实有效。如有不符，愿承担法律责任。

贴照片处（2寸）



男方签名： 女方签名： 代办人签名： 代办人联系电话： 代办人身份证号：


年 月 日



信息核查情况



核查人员签字： 核查确认时间：年 月 日



经办人： 登记时间： 年 月 日

乡镇（街道）计 生工作机构意见

（公章）

湖北省人口网网上证件申请地址：阳光计生服务热线电话：12356

备注：填表说明见涉及面，家庭现有子女数含曾生育子女数和收养子女数。 办理《生育服务证》告知单 申办《生育服务证》对象

初婚夫妻依法登记结婚拟生育第一个子女的。

再婚无孩夫妻：夫妻双方或一方属两次或以上婚史，但未生育过子女、未收养过子女的。

一孩夭折夫妻：夫妻双方或一方曾经生育一个子女，但子女夭折现无子女的；曾经收养过子女，但子女依法解除收养关系现无子女的。 二办理《生育服务证》相关资料

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