广西壮族自治区特种设备检验研究院

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广西壮族自治区特种设备检验研究院 机电设备委托检验检测申报表

委托单位（盖章）： 安装单位 使用单位 工程名称 设备安装地点 制造单位

设备名称 规格型号

出厂编号 设备信息

制造日期



塔式起重机吊钩倍率 施工升降机防坠器产品编号





安装单位 资质证书编号

额定起重量 检验高度 检验幅度 起升额定速度

/

t

m

m m/min

联系人/电话 联系人/电话



检验类别 □新装 □移装 □改造 □重大维修 □其他委托检验 （相应项目前打√） 验收检验： 定期检验： 1、安装改造维修告知书或备案表； 1、产品质量合格证明； 2、制造资质及明细； 2、上一年度检验报告； 3、产品质量合格证明； 3、设备自检合格证明； 4、安装改造维修资质证书；

检验应提

5、安装基础验收合格证明； 注：所有材料应加盖委托单位公章，

供材料

6、设备安装验收单（自检报告）； 验收检验资料4-7项资料需加盖安装7、设备安装验收附表（内容包括垂单位公章。 直度偏差值，接地电阻测量值）； 8、防坠器处于有效期内的检定报告（施工升降机）； 申报经办人签名： 日 期： 年 月 日 受理经办人签名：（受理专用章） 日 期： 年 月 日

广西区特种设备检验研究院百色分院

地址：广西百色市右江区银海路1号 邮编：533000

检 验

电话：（报检、传真、收发报告） 2960889（收费）

单 位 受理时间：周一至周五08:00-12:00、15:00-18:00（夏令时）

08:00-12:00、14:30-17:30（冬令时）

注：请委托单位在填写本表前，认真阅读背面委托协议，本表一式两联，检验检测单位受理后，一联交委托单位，另一联交检验检测单位。

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机电设备委托检验协议

一、 委托检验是在安装单位对所检设备已安装完毕并通过自检合格的基础上进行的检验。 检验时，委托单位应向检验单位按申报表所列资料清单提交相关资料，并对所提供资料的真实性负责。

二、 委托检验依据：

《中华人民共和国特种设备安全法》（中华人民共和国主席令第四号令）、《特种设备安全监察条例》（中华人民共和国国务院第549号令）《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》、（TSG Q7016-20XX）、《起重机械定期检验规则》（TSG Q7015-20XX）、《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ 88-20XX）。

三、 为配合检验单位检验工作，检验前，委托单位应当进行以下准备工作：

1. 准备起重机械上次的检验报告、维保和自检记录等使用记录，以及检验工作需要的相关资料； 2. 需要登高进行检验（高于地面或者固定平面2m以上）的部位，采取可靠安全的登高措施； 3. 满足检验和安需要的安全照明、工作电源，以及必要的检验辅助工具或者器械； 4. 需要固定后方可进行检验的可转动部件（包括可动结构），应固定牢靠 ； 5. 需要进行载荷实验时，应配备满足性能实验所规定的实验载荷；

6. 现场的环境和场地条件符合检验要求，没有影响检验的物品、设施，并且设置相应的警示标志； 7. 现场检验时，使用单位的起重机械安全管理人员和相关人员到场配合、协助检验工作，负责现场安全监护；

8. 相关人员在检验现场，应当认真执行使用单位有关动火、用电、高空作业、安全防护、安全监护等规定，配备和穿戴检验必需的个体防护用品，确保检验工作安全。

四、检验是对设备检验时设备装设的各种安全装置、零部件和机构所进行的符合性判断，报告结论仅对所检项目负责，对设备检验时的状况负责，检验应确保客观、公正、准确。

五、 当受检设备存在严重安全隐患，进一步的检验将危害检验人员安全时，或受检设备发生不能立

即修复的故障时，检验人员有权做出终止检验的决定，终止检验的机电设备判定为不合格。 六、 起重机的主要受力结构件、主要零部件的表面裂纹及磨损量的报废判定，由安装单位在安装前、

后，及使用单位再使用过程中日常和定期检查时严格控制。

七、 检验单位在检验过程中发现不符合项时应出具整改意见通知书，委托单位应安排具有相应资质

的单位按照意见书的要求落实整改，并将整改结果填写在整改意见通知书上，盖上委托单位和整改单位公章或相关业务章后交回检验单位。委托单位对其所提供的相关资料的真实性负责。 检验单位应在收到填写了整改结果的整改意见通知书后5个工作日内出具检验报告，检验报告由委托方凭缴费凭据到检验单位领取。

八、 检验费用由双方向协商为主，南宁市以外检验产生的食宿和交通费用由委托方负责。 九、 本协议的盖章设于申报表正面页，双方对本协议各项条款无异议，委托方对委托检验的项目无

异议，双方在申报表当页盖章后，本协议生效。

十、 每台机电设备需填报本委托协议书一式二份，委托单位、检验单位各存一份。





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