中医排瘀理疗注意事项告知书

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中医排瘀理疗注意事项告知书

姓名: ______________ 性别： ________ 年龄: ________ 会员号： _____________________ 家庭住址： _________________________________ 联系电话： ________________________ 排瘀前报告或自述不适情况： ___________________________________________________ 排瘀部位： _____________________________ 排瘀日期： ________ 年 _____ 月 ____ 日 排瘀理疗场所名称： _______________________________________________________

持证排瘀师实施排瘀调理前，必须向排瘀者本人或其监护人书面告知排瘀的相关事项。并取得排瘀者或 监护人的签字同意。现告知如下：

一、 因每位排瘀者的康复标准不同和现行理疗水平所限，排瘀师在进行排瘀操作（理疗）时尽可能做 到

全面完善，但也可能不能完全满足排瘀者本人尽善尽美的需求，因此排瘀者本人对此应有清醒 的认识和思想准备，正确对待。

二、 有严重的全身性、出血性疾病，精神异常者，自身免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期, 怀

孕和哺乳期，皮肤感染活动期，皮肤疱疹发作期间，抗凝血药物服用期间血友病患者等均不建 议排瘀。 不适合排瘀的人： 1、 未满七岁的儿童。 2、 孕妇。

3、 一次服用五种以上西药，连续服用三年以上者。 4、 70岁以上者。

5、 需要抢救的人，不能排瘀。

6、 冠心病或其他心脏病、高血压、糖尿病、肝炎等发病期慎重排瘀。 7、 有麻药或其他药物过敏史者。 8、 有全身或局部的感染存在者。 9、 有瘢痕增生史者。 10、 患有肿瘤者。

11、 有其他手术外伤史者。

12、 医院没有给出诊断结果，不能排瘀。 13、 女性月经期不能排瘀。 14、 过饥过饱不适应排瘀。

15、 惊吓后，精神过度紧张者不适合排瘀。 16、 酒后不能排瘀。

17、 有血液病、血小板减少性紫癜等凝血机制障碍者、传染病的患者。 18、 大出血后或一切虚脱症不能排瘀。

三、 因个体存在差异，有极个别排瘀者排瘀后局部可能有轻度的红肿瘀青及不适感或好转反应等。有 发

生感染及出血色素沉着等可能，如有以上情况发生请及时与排瘀师联系。 四、 其他情况：

本人已经认真阅读告知书的全部内容，表示同意接受排瘀理疗。

排瘀者（监护人）签字： ____________________ 排瘀师签字： _________________ 排瘀理疗场所名称

（加盖公章）

_______ 年 _____ 月 _____ 日

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