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生育保险待遇申请表
单位编号:
生 育 人 员 待 遇
姓名
社会保障号
(身份证号码)
失业证号 分娩日期 分娩方式 胎儿数
出生医学证号 生殖健康服务证号
票据张数 单位意见:(章)
单位经办人: 联系电话:
年 月 日
生育医疗费的补偿定额
生育基金支付明细
已享受生育医疗费用补贴
生育津贴按产假 天数计发额
¥
核准支付金额(大写)
待遇核准
经办人: 复核人:
年 月 日 生育保险
经办机构 审核意见
(章) 待遇计发
经办人: 复核人:
年 月 日
备 注
注:此表填报一份,生育保险经办机构留存。
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