江西省残疾育龄妇女生殖健康检查表.

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江西省残疾育龄妇女生殖健康检查表

市 县（市、区） 乡

（镇） 村（居）委会 姓名 年龄 残疾情况：智障/肢障

周期 末次月

月经史：初潮 岁

经 月 日

经量：多、中、少 痛经：有、无 轻、中、重

祖父母、外祖父母、父母亲有无遗传病、

家族史：家族中有无近亲结婚

先天性疾病

既往史：心脏病、结核病、肝脏疾病、肾脏疾病、高血压、血液病、精神病、甲状腺功能异常、月经明显异常、过敏、糖尿病

查体： 血

皮肤：

压 / 千帕 乳房： 乳头： 心： 肺： 肝： 脾

妇科检查： 外阴： 阴道： 宫劲： 子宫： 附件：

辅助检查：

血常规： 尿常规： 白带常规： B超：

初步诊断：

检查者： 检查日期：






江西省残疾育龄妇女计划生育/生殖健康检查汇总表

填报单位： 单位：人

项目

残疾情况

环孕检

妇科检查治疗情况

其他检

备注

查情况 智障 肢障 环检 孕检 正常 异常 已治疗

单位

合计:



















填报时间: 填报人:

填表说明：1、市级表以县为单位汇总；县（市、区）以乡（镇）为单位汇总；乡（镇）级表以村为单位汇总；各市以市级表上报至省。 2、残疾情况确定：除智障外均为肢障。

3、妇科检查情况：根据“检查表”汇总；环孕检情况：根据环孕检记录汇总。 4、其他情况填写检查出除妇科疾病以外的其它疾病例数。

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