交通事故赔偿司法救助申请（标准版）

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交通事故赔偿司法救助申请



甲方(肇事方)：________________

乙方(受害方)：________________

1、______年______月______日，甲方_____________驾驶车牌号码为_________________在________________路段向_________________行使，与乙方_____________发生接触。

2、乙方受伤住院期间，甲方前期支付治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费等共计________________元(大写：________________);后续治疗费_____________元(大写：_________________)。

3、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

4、乙方需积极配合甲方办理保险赔付事宜，及时提供甲方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，甲乙双方的赔付责任即算完毕，乙方不得再以任何理由对甲方提出增加赔付及其它要求。

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6、本交通事故协议书范文一式三份，协议甲方乙方各一份，________________交-警队一份存档备查。

甲方：________________乙方：________________

日期：________________日期：________________

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