杭州师范大学幼儿园报名摸底登记表【模板】

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**大学幼儿园报名摸底登记表

编号：********

申请园区：教工路园区（ ） 仓前园区（ ） 是（ ）否（ ）服从园区之间调配

生源性质：在编（ ） 人事派遣：学校聘用（ ）项目聘用（ ）

幼儿姓名 曾用名 有无出生证





性 别 民 族 出生地



出生日期 申请年级



幼儿照片， 数码照片上传

是否独生子女 （ ） 目前就读幼儿园



幼儿身份证编号

有无药物过敏或食物过敏 幼儿户口性质 户口所在地



现住地址

所属 （街道） 社区



健康状况



血型

非农业户口（ ） 农业户口（ ）

（省） （ 市） （区） （镇） （村）

家庭电话 有无先天性、 慢性疾病（如实填

写）

邮编



医保定点 称谓 父 母

姓名

文化 程度

省级医保（ ）市级医保（ ）无医保（ ）

身份证号



是（ ） 否（ ）

工作单位及部门

填表人签名

职务



联系电话（手

机）



是否打算参加学平险

备注

（其他特别需要说明的事

项）

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