3～6岁儿童健康检查记录表

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附件4

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 体格发育评价

视力 听力

体 格 检 查

牙数（颗）/龋齿

数

心肺 腹部 血红蛋白值 其他

3岁

4岁

5岁

6岁



上 中 下 上 中 下 3消瘦 4发育迟缓 5超重



上 中 下 上 中 下 3消瘦 4发育迟缓 5超重



上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 5超重



上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 5超重

1正常 2低体重 1正常 2低体重

3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓

—————

1通过 2未过

/

1未见异常2异1未见异常2异常

g/L



—————

/

1未见异常2异1未见异常2异常

g/L



—————

/

1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L



—————

/

1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L



1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有



1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健



1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健



1无

2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健

两次随访间患病情况

转诊建议 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育

指导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健

下次随访日期 随访医生签名




填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。

3．体格检查

（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。

（2） 听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。 （3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 （6）血红蛋白值：填写实际测查数据。

（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。 4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。

5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

本文来源：https://www.dy1993.cn/R2uK.html