病历书写基本规范与管理制度

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病历书写基本规范与管理制度 （一）书写基本规范：

1、统一用蓝黑墨水，要求内容客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用规范的汉字；数字用阿拉伯数字；药名可用中文、拉丁、英文书写；度量衡单位采用国家法定计量单位。

3、病历书写不能删改、剪贴、挖补，个别错字可以用同样的笔墨双线划在错别字上；上级医师修改一律用红色墨水笔，签署修改的日期和全名。每页修改3处以上需要重新书写。

4、普通病人24小时以内完成入院病历、危重病人6小时以内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。5、病程记录一般1次/2～3天，入院及术后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情变化随时记录，慢性病人可以1次/周，阶段小节1次/月。

6、入院前3天有三级医师查房记录：新入院的普通病人48小时以内有主治医师以上查房并记录，72小时以内有副主任医师以上查房并记录。

7、手术前有主治医师以上查房记录或讨论记录。 8、疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。 9、转科病人要有转入、转出记录，并及时完成。

10、落实签字制度：凡是需行手术、输血等特殊检查、特殊治疗的，需签写知情同意书。


11、凡诊疗操作，术前术后有操作人员的记录。

12、辅助检查报告单24小时以内要贴回病历，张贴单的楣栏要填写完整。

（二）住院病历管理制度：

1.患者住院期间，其住院病历由所在科室负责集中、统一保管，患者出院后，由病案室具体负责住院病历的归档、保存与管理。

2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私。

3.住院病历因医疗活动需要带离科室时，应当在医务处同意的情况下由科室主任和护士长指定专人负责携带和保管。

4.病案室负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料。

5.发生医疗纠纷或事故时，由医务处指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务处保管。

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