六安市城镇职工生育保险生育登记表新

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六安市城镇员工生育保险生育登记表





参保人姓名 社会保障卡号 身份证号码 配偶姓名身份证

号码

成婚证编号 怀胎时间

申请定点服务机

构名称

申请免费生育机构



(1 寸照片 )





生殖服务证编号

预产期

XXX医院



□



XXX医院



□



名称



自己自发到免费生育医疗机构临盆，接受基本的生育医疗服务，在此范围内个人不需肩负生育医疗费；如要求医院供给特需诊断服务，个人愿肩负相应花费。



参保人署名：





生育保险经办机构（盖印） ：

参保人 :



经办人：



说明 : 1 、本表一式二份，生育保险经办机构保存一份，参保人一份

生产时交服务机构。

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