安徽省教师资格申请人员体检表(幼儿园)

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安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）

姓名 籍贯



年龄



性别



婚否



民族



相片

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病

既往病史（本人 如实填写）

4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他

受检者确认签字：

右

裸眼视力

左

五 官 科

辨色力 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其它 身高 淋巴

外 科

四肢 皮肤

Cm



嗅觉

左耳 米

鼻及鼻窦 咽喉 齿 体重 脊柱 关节 颈部



Kg



医师意见：

签名：

矫正视力

左 眼病



右耳 米



右

矫正度数

左 右



医师意见：

签名：

身份证号 联系电话

其它










（粘贴检查单处）

营养状况 血压

内 科

心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 心电图

妇科检查

滴虫 外阴阴道假丝 酵母菌（念球菌）

血常规

实 验 室 检 查

梅毒螺旋体 胸部透视



签名： 签名：

尿常规 转氨酶 淋球菌



签名： 签名： 签名：



签名： 签名： 签名：





医师意见： 签名：

体检结论 负责医师签字：

体检医院 意见

体检医院公章 年 月 日

说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论，并说明原因。

本文来源：https://www.dy1993.cn/L53G.html