克罗恩病的临床治疗

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克罗恩病的临床治疗

克罗恩病(CD)是一种病变可累及胃肠道的各个部位，而以末段回肠及其邻近的结肠为主的病因尚不十分清楚的慢性炎性肉芽肿性疾病，多呈节段性或跳跃式、非对称性分布。本病病程多迁延，有终身复发倾向，不易根治。本病任何年龄均可发病，以20～30岁成年人多见，但接近60岁时发病率略有升高，男女患病率近似。 一 诊断

1.诊断 主要根据临床表现、X线检查和内镜检查综合分析。一个完整的诊断应包括病变的部位、分级、分期和并发症。诊断必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤，对于初发病例、临床与影像或内镜及病理难以确诊时，应随访观察3～6个月，必要时需靠手术探查获取病理诊断。 2.疾病范围、分级、分期

(1)疾病范围：参考影像和内镜结果确定，如肠道病变者可分小肠型、结肠型和回结肠型。 (2)疾病分级：即严重度，可将无全身症状、腹部压痛、包块与梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状与并发症定为重度；介于其间者定为中度。 (3)分期：活动期和缓解期。 二 治疗

治疗目的是控制病情活动，维持治疗，促进缓解，改善生活质量及防治并发症，由于治疗时间长，应注意长期用药的不良反应。 1.一般治疗

(1)饮食、营养支持治疗：注意饮食调理和加强营养，给予足量的营养及热量，一般给高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素，必须特别关注维生素B12的情况，尤其回肠Crohn病病人及回肠切除后病人，要求每年检测一次血清维生素B12的水平。应将营养支持作为所有Crohn病人整体治疗一部分，根据病情酌情给予要素饮食、部分或全胃肠道外营养。 完全胃肠外营养仅用于严重营养不良、肠瘘、短肠综合征者，应用时间不宜太长。

(2)疼痛治疗：治疗病因，必要时可酌情使用抗胆碱能药物。在不需要特别止痛情况，可给予对动力影响小的阿片样物质曲马朵。 (3)戒烟并应注意心理治疗。 2.活动期的药物治疗

(1)氨基水杨酸制剂：轻、中度回肠或回结肠Crohn病病人，应用美沙拉嗪口服3～4g／d；左半结肠Crohn病病人，局部应用美沙拉嗪可能有效。美沙拉嗪(>2g／d)还可降低小肠术后复发，但对结肠切除者无效。柳氮磺吡啶(SASP)口服4～6g／d对控制轻、中型的结肠Crohn病病人有效，但不良反应的发生率高。

(2)糖皮质激素：对于中、重度Crohn病人或口服美沙拉嗪无效的轻、中度 Crohn病人，口服激素如泼尼松30～60mg／d或泼尼松龙40mg／d；对于重度病人可静脉给氢化可的松400mg／d或甲基泼尼松龙60mg／d，初量要足，逐渐减量，一般在8周以上，减量太快与早期复发相关。病变局限在左半结肠可用激素保留灌肠。布地奈德全身不良反应少可选用。


(3)免疫抑制药：对于激素抵抗(适当剂量和疗程激素治疗，如泼尼松龙20mg／d，持续>2周，疾病仍活动)或激素依赖(激素剂量低于20mg／d或激素停药6周内复发)的慢性活动性Crohn病例，应尽早使用免疫抑制药，硫唑嘌呤(AZA)每天1.5～2.5mg／kg或6-巯基嘌呤(6-MP)每日0.75～1.5mg／kg为首选药物，但其起效缓慢，显效时间需3～6个月，不能单独用于治疗，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。

(4)抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类药物和克拉霉素有一定疗效。甲硝唑每天10～20mg／kg，通常不推荐作一线药物单独治疗。肛周疾病、瘘管和化脓性疾病可选用甲硝唑0.4g，3／d，和(或)环丙沙星0.5g，2／d。甲硝唑可有周围神经病变的不良反应。

(5)微生态制药：口服Nissle株大肠杆菌可预防Crohn病和溃疡性结肠炎的复发。

(6)生物治疗：具有免疫调节作用的治疗性蛋白质制剂，如重组人蛋白质、单克隆抗体与融合性蛋白质等，以及核酸及一些小分子化合物对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重复治疗可取得长期缓解，近年已开始用于临床。

(7)中药治疗：徐长卿、金雀根、马齿苋、丹参、白及、生地榆、生槐花、炒谷芽等，和激素及AZA等配合使用，可增强激素和AZA疗效，进一步作用尚需证实。 (8)基因治疗：如取代有缺陷的基因或修复造血细胞内的位点来控制 Crohn病。 3.其他部位的Crohn病治疗

(1)口腔Crohn病：局部应用激素、他克莫司，病灶内注射激素、肠内营养和 irfliximab，可能均有治疗作用。

(2)胃十二指肠Crohn病：质子泵抑制药常能缓解症状；但手术困难，且可能发生瘘管。 4.维持缓解期治疗 (1)戒烟。

(2)以氨基水杨酸制药作长程维持治疗，不推荐应用SASP；美沙拉嗪作用可能有限，尤其剂量每日<2g／d，对需要激素诱导者无效。

(3)激素包括布地奈德维持缓解治疗无效，不能减少复发；且长期应用不良反应太大，因此不主张应用激素作长期维持治疗。

(4)对激素依赖病人，停用激素年复发率>1次，可选用免疫调节药，如硫唑嘌呤(AZA)每天1.5～2.5mg／kg或6-巯基嘌呤(6-MP)每天0.75～1.5mg／kg。对硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤治疗不耐受或失败者，可考虑甲氨蝶呤和infliximab，前者口服、皮下或肌内注射均有效；后者在初始治疗12周有应答的病人，继续每8周1次维持治疗有效，可用至44周。 (5)药物维持治疗多需要1～2年，甚至维持终身。 5.手术治疗 参 考 文 献

［1］ 中华医学会消化病学分会.对炎性肠病诊断治疗规范的建议.中华消化杂志，2001,21(4)：236-239.

［2］ 吴晰，陆星华.我国克罗恩病患者临床表现分型的初步探讨.中华内科杂志，2006；45(8)：661-663.

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