新乡生殖医院健康体检表

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新乡生殖医院健康体检表



姓 名

性别

出生日期



近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章）

身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史

裸眼视力 眼

矫正视力

眼 疾 色 觉

耳 鼻 喉

听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉

口 腔

粘 膜 牙及牙龈

舌

内 科

呼次／分 脉吸 搏 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双

肾 腹部包块 其 他



身 高



厘米 体 重

左





次／分

血压

/mHg

民 族

婚否



左





右



医师意见：

签名： 医师意见：

签名： 医师意见：

签名： 医师意见：

签名：

右



千克 医师意见：




外 科

皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他



淋巴结 甲状腺 四肢



生殖器



签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名：

血型

检验师签名： 检验师签名：

胸 片



心电图

辅

肝功能 助

检

乙肝两对半 查

血常规 结

果

尿常规 体 检 结 果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病

④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病



说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期： 年 月 日

医师签名： 填表日期： 年 月 日

执 业 机 构

意 执业机构盖章 见

负责人签名： 填表日期： 年 月 日

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