师生行程报告单及承诺书

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附件1

合肥市中小学幼儿园师生员工行程记录单及

健康状况登记表

姓名： 身份（学生或教职员工）： 班级： 填报时间：

（填写说明：本表记录师生员工开学前两周的健康状况，下列情况如有在打√，无打×）

当日行程 注明当天行程轨

迹（标明起、终点城市名即可；如果在合肥，直接写“在肥”）



当日症状

与感染

者密切接触               

接触情况 与中高风险地区人员密切接触

              

异常情况

如当天无

与入境来

异常情况，

皖（回皖）

请直接在

人员密切

此栏填写

接触

“无”

              



日期

发热 咳嗽 乏力 腹泻

1月30日 1月31日 2月1日 2月2日 2月3日 2月4日 2月5日 2月6日 2月7日 2月8日 2月9日 2月10日 2月11日 2月12日 2月13日

              

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附件2

合肥市中小学幼儿园师生员工健康承诺书

姓名： 身份（学生或教职员工）： 班级：



1.本人近14天旅行史情况：

□境外 国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况 2.本人家属（含共同生活的亲属）近14天旅行史情况：

□境外 国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况 3.本人近14天接触史情况：

□境外 国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况 4.本人家属（含共同生活的亲属）近14天接触史情况：

□境外 国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区） □无上述情况

本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任和经济责任。

承诺人（家长）签字： 身份证号：

填写日期：

本文来源：https://www.dy1993.cn/FCsx.html