开具医嘱制度

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开具医嘱制度



Ⅰ 目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量与医疗安全。 Ⅰ 范围

适用于全院医务人员。 Ⅰ 制度

一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。

二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。

三、医嘱下达顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、饮食、体位、陪护，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。


四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱。

五、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术在完成各项术前检查、病情和风险评估，以及履行知情同意手续后，方可下达手术医嘱。

六、转科、手术后和分娩后等要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

七、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。

八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

九、医师除下达医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。特殊治疗和检查，应提前一天下达医嘱。

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