镇江生育保险待遇申领表

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镇江市生育保险待遇申领表

填表日期：

基本 参保人姓名 信息

生育日期

*必填



生育服务证号



出生证编号



身份证号码



结婚日期



申请项目：☐ 参保职工异地生育 ☐ 参保男职工未就业配偶参保情况证明 ☐ 单位生育津贴申领



申请异地生育医疗机构名称(异地

异地

生育医院盖章或生产地医保经办

生育 申请

定点医疗机构等级 镇江市医疗保险经办机构意见 男职工 配偶姓名

配偶 身份证号

机构盖章）





以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。





□ 一级 □ 二级 □ 三级

配偶 户籍地址



男职



工未就业配偶



该人员生育当年新型农村合作医疗保险：



该人员生育当年职工基本医疗保险或居民



该人员生育当年就业情况：

当地新型



当地社会保险经办



基本医疗保险：

当地（村） 居委会意



农村合作医疗经办

参保情况证明

机构意见

参加 □

机构意见

参加 □

见（盖章） 是 □

否 □

（盖章）



（盖章）

未参加□



未参加□







-可编辑修改-




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单位生育津贴申领

单位名称



（盖章）

单位银行开户名 单位开户银行账号

单位



社保编号

经办人及



联系方式

开户行

以下由用人单位填写 以下由医保经办机构填写

女职工生育 （顺产/剖宫产）



备注：

流产或其他 计生手术



男职工 护理假



核定天数

核定津贴



大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分

医保审核人： 医保经办人：

注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；

2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇； 3.此表涂改无效。

-可编辑修改-

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