河南省生育服务证登记表(免费标准版)doc

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生育服务证登记表

姓名 身份证号码 女方

工作单位 现居住地 户 籍 地

基

姓名

本信身份证号码 息 男 工作单位 方

现居住地

户 籍 地 婚姻 状况



结婚登记 时 间



出生日期







出生日期

联系电话 单位电话

民族







民族



夫妻合影照片



联系电话 单位电话

1．双方初婚 2．男初女再 3．男再女初 4．双方再婚



已生育或收养子女数 承诺书

我们系合法夫妻。现登记生育第 个子女。我们承诺以上内容真实有效，并愿对由此产生的一切后果承担法律责任。

登记承诺人签字：女方

男方 年 月 日

以上内容由登记人填写

发证 机关 意见 信息 核查 情况



经办人： （单位盖章）

年 月 日

女方单位（现居住地）或户籍地 男方单位（现居住地）或户籍地

经办人： 年 月 日



经办人： 年 月 日



生育服务证编号

备注：1．信息核查栏由登记地在发放生育服务证后填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期

无反馈、经核查情况不清楚。如不一致，写明具体事由。 2．此表一式两份，一份存入乡（镇、街道办），一份存入村（社区）档案。

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