性功能康复治疗(杜克泰格)

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深圳德尚泌尿外科医院

特殊治疗知情同意书（SW-3502男性性功能康复治疗仪）

患者姓名： 性别： 年龄:

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

冃前患者诊断为： ______________________________________________________________ 根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：SW-35O2男性性功能康 复治疗仪。并告知如下：

此疗程需要总体治疗的次数 __________________ 总费用（元） _________________ 单次费用 （元） ______________ o

1、 即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗，仅仅是临床上一种辅助治疗手段。 2、 进行上述治疗的目的：利用我国传统中医经络学原理与现代数宇化电子技术相结合，具备 电频

刺激、水动力按摩、气动按摩、气泡按摩、负压吸引、正压按摩，光粒子治疗等多项物 理综合治疗漠式，通过专用器具施治于人体阴茎及相关穴位，调节大脑皮层功能，兴奋脊筒 性中枢系统，促进阴茎支动脉血管扩张，增粗阴茎海绵体的体积等，从而实现康复治疗和保 健目的。

3、 临床适用于非器质性男性性功能障碍的康复和治疗。

4、 可能存在的风险:负压过大造成水肿或皮下出血，强度过大造成伤害。对存在阴茎外伤屯、 生

殖器崎形，可能造成进一步损害。对有严重心脏病的、安装有心脏起搏器的、恶性肿瘤的 患者可以加重病情。

5、 替代治疗方法： _______________ ；保守治疗等。

患者知情同意并签宇。

患者签名 ______________ 或患者近亲厲签名_____________________ 日期 _________ 年 ____ 月 ____ 日

精品


医生签名_______________________ 签名日期________ 年 ________ 月 ________ 日

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