志愿者服务、公益活动学分认定确认表

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学生志愿者服务、公益活动学分认定确认表

班级： 姓名： 请家长协助孩子完成，并认真填写此表。

活动主题 活动地点







活动时间 活动中的 指导教师

年 月 日— 日



个人主要活动内容简述个人活动体会感想收获

盖章： 年 月 日

说明：1、本表格作为2021年普高招生、自主招生、综评招生录取的重要参考，活动内容必须真实。

2、本学期完成5个工作日以上的志愿者服务、公益活动（多次可累计），审核合格后可获1

学分。

3、收集整理活动过程中照片（3张以上）附表后（电子版学生个人存留至高考录取结束）。



4、有条件的可录制反映活动全过程的VCR视频（剪辑后8分钟以上），上传省平台更有说服力。 5、活动完成后认真填写本表格，活动单位盖章后，学校审核合格拍成电子版与活动过程照片、视频做为佐证材料一并上传“山东省综合素质评价云平台”。







签名： 年 月 日





签名： 年 月 日



盖章： 年 月 日





家长评价



活动单位意见学校复核意见

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